NT-Pro-BNP 升高的就一定是心衰吗,应如何考虑?

2017-10-09 14:05 来源:孔较瘦 作者:孔令秋
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想要回答这个问题,就需要了解关于B型利钠肽(BNP)的下列问题,看看你是否能够完全解答清楚?

  • BNP 和 NT-Pro-BNP 究竟有啥区别,国家医保不待见后者,前者就有优势吗?

  • 为什么 NT-proBNP 的参考值要根据年龄进行分层,BNP 也需要这样做吗?

  • 如何理解正常参考范围、急性心力衰竭的排除截点、诊断截点?

  • 位于年龄分界点或诊断截点及其附近时,如何判读?

  • NT-Pro-BNP 升高的就一定是心衰吗?为什么要设定灰度区间?

问题一:BNP 和 NT-Pro-BNP 究竟有啥区别,医保不包含后者,前者就有优势吗?

孔较瘦所在医院以前是检测 NT-Pro-BNP 以诊断心力衰竭的,但由于医保不包含这部分检测费用,所有患者住院期间检测 NT-Pro-BNP 均要家属签字。因此,为减轻临床负担,改为同等检测价格的 BNP。许多人对于 BNP 和 NT-Pro-BNP 之间的异同并不清楚,以至于经常用老眼光看待新事物,整出了不少麻烦。BNP  检测阵营是博适(Biosite)公司,其检测方法得到美国 FDA 的批准并申请专利,其检测意义得到几乎所有大型随机对照试验(RCT)的认可及欧美心衰指南的推荐。2002  年瑞士罗氏(Roche)公司的 NT-proBNP 也得到美国 FDA  的批准并上市,并且临床试验也逐步增多, 2005  年之后欧美各版心衰指南又开始推荐 NT-proBNP  水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。二者异同大家可以参照下方表格。

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总体而言,BNP 具备生物活性,而 NT-Pro-BNP 作为其孪生兄弟,并不具备生物活性;BNP 的半衰期较短,需要快速送检,而 NT-Pro-BNP 则相对稳定。

临床中为处理心力衰竭,可为患者输注重组 BNP,当前的临床检验手段并不能区分重组 BNP 和自体 BNP,所以若要评估其治疗效果,只能检测 NT-Pro-BNP。

BNP 经肾脏代谢少,受肾功能影响也较小,而 NT-Pro-BNP 则受到肾脏功能影响较大,所以二者在有明显肾功能异常的患者中,并见得是平行变化的,也就是说,虽然二者在心衰患者中的含量具备一定相关性,但试图根据一个检验项目的测量值估算另外一个的做法并不严谨。

问题二:为什么 NT-proBNP 的参考值要根据年龄进行分层,BNP 也需要这样做吗?

前文已经提到,NT-proBNP 在人体中主要通过肾脏进行清除,血液中 NT-proBNP 水平与肾小球滤过率呈相反关系。即使是健康人,随着年龄的增加,肾功能也会不断衰退,因而血中 NT-proBNP 水平会逐渐升高。基于此,为了提高 NT-proBNP 诊断心力衰竭的准确性,特根据年龄对各参考值进行校正。而 BNP 在肾脏中的代谢很少,受到肾功能的影响也就小,故而不需要根据年轻进行分层。

ICON 研究在以往工作的基础上综合分析,指出了 NT-proBNP 诊断心力衰竭的最佳截点为 1243 pg/mL。由于年龄对其有明显影响,随后根据年龄分组,分别采用 450 pg/mL、900 pg/mL 和 1800 pg/mL 为截点,可将总体阳性预测提高至 88%,并不降低总的敏感性或特异性。这样虽然比单一截点策略更复杂,但是 NT-proBNP 用于年轻心力衰竭患者的敏感度增高,老年心力衰竭患者的特异性增强。

需要注意的是:体重过重、存在肾功能损害时无需调整诊断和排除截点,除非偶尔有年轻患者存在显著的慢性肾脏疾病或者患者存在严重的肾脏疾病。约有 20% 的急性呼吸困难患者 NT-proBNP 位于灰区。在急性心力衰竭引发的呼吸困难患者中,灰区多见于症状较轻的心力衰竭、舒张性心力衰竭以及体重指数增高者。因而灰区并不代表良性预测,更不能代表阴性结果。

NT-proBNP 鉴别呼吸困难患者病因是否是急性心力衰竭的最佳截点

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另外,上述诊断截点有特定的适用范围,即主要针对急性呼吸困难的患者,因此不能用于慢性心力衰竭的鉴别诊断。

问题三:如何理解正常参考范围、急性心力衰竭的排除截点、诊断截点?

前文已经提到,BNP 和 NT-proBNP 主要用于急性心力衰竭患者的诊断和排除诊断,慢性心力衰竭的患者的可靠性要大打折扣。我们在临床上根据二者特点设定参考值,并根据年龄分层设置了新的诊断截点和排除截点,也是为了提高诊断的特异性,减少急诊资源的浪费和过度医疗。其中,正常参考范围是指绝大多数正常人(排除了可能影响 BNP 和 NT-proBNP 水平的因素)的 NT-proBNP 的浓度范围。在该浓度范围内,心衰(无论是急性还是慢性)可能性低。排除截点是指低于此截点,不考虑急性心衰。诊断截点是高于此截点,急性心衰可能性高,记住是急性心衰可能性高。

让大家失望的是,目前诊断慢性心力衰竭的 BNP/NT-proBNP 截点难以确定。这是因为慢性心力衰竭患者的 BNP/NT-proBNP 水平总体低于急性心力衰竭,需要做出的鉴别诊断较多,包括各种可以伴有 BNP/NT-proBNP 不同程度增高的非心力衰竭疾病,如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动等。因而慢性心力衰竭的诊断应遵循相关的流程。

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问题四:检测值位于年龄分界点或诊断截点及其附近时,如何判读?

年龄分层的主要目的是校正肾功能下降对 NT-proBNP 水平的影响,提高诊断的灵敏度和特异性。对于位于年龄分界点(如 50 岁、75 岁)及其附近的人群来说,采用较低的年龄段的诊断截点,灵敏度相对较高,而采用较高年龄段的诊断截点,特异性较好。临床医生可结合其他指标做进一步判断。比如一个患者年龄 75 岁,但是其 NP-proBNP 水平为 1650pg/ml,那么如果按照 50-75 岁之间的参考值,则应诊断为心力衰竭,其不至于漏诊(敏感性),若按照>75 岁人群的标准则可能误诊(特异性),此时很有必要结合超声、临床症状和体征进行综合判断。

换言之,对于年轻人而言,NT-proBNP 的诊断急性心衰的敏感度高,对于老年人而言,NT-proBNP 则特异性好。这一标准对于慢性心力衰竭应该谨慎看待。

在结果判读时,需要记住任何一个检测指标都不能给出一个「非黑即白」的结果,因而将检测数值理解为疾病的可能性和严重程度要比理解成有无的意义更大。NT-proBNP 是心力衰竭的标志物,因而其水平与心力衰竭的可能性、心力衰竭的严重程度相关。NT-proBNP 水平大于某诊断截点,仅说明存在心力衰竭的可能或者心力衰竭可能性较高,但不一定是心力衰竭。因而即使是小于某诊断截点但是又在该诊断截点附近时,也需要考虑心力衰竭的可能。

问题五:NT-Pro-BNP 升高的就一定是心衰吗,应如何考虑?为何设定灰度区间?

不管是 BNP 还是 NT-proBNP,其水平变化虽然反应了心腔内压力变化,但同样收到很多因素影响。因此了临床上对二者均设定了排除截点和诊断截点。而诊断和排除截点之间的便为灰色区域,有人将此区域水平定义为 BNP 和 NT-proBNP 中度升高。众所周知,心力衰竭和心肌梗死一样,都是临床诊断,而非实验室诊断,所以当测值位于灰色区间时,便应该结合临床,提高诊断准确率。

NT-proBNP 中度升高但无急性心衰患者的呼吸困难原因

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可以影响测值相关因素的有以下几项:

  • 非心力衰竭因素,如心房颤动、败血症、烧伤、卒中、肺部感染、肺癌、肺动脉高压、肺栓塞以及肾功能严重低下可导致 NT-proBNP 轻度升高。这些因素均为心力衰竭危险因素,因而在此种情况下也要立即查找病因,及时干预,以减低心力衰竭发生的风险。

  • 肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素,都会引起 BNP/NT-proBNP 水平的升高。而 ACE-I、β-受体阻滞剂、肾上腺素拮抗剂和利尿剂等会使 NT-proBNP 浓度降低。

  • 沙坦类、胺碘酮也会使其降低,而洋地黄类药物会使其升高。因此需要在进行药物治疗前测定 NT-proBNP 的基础水平,作为诊断、预后和疗效评估的参考。

  • 剧烈运动会引起 NT-proBNP 一过性升高,因此抽血前应避免剧烈运动。

  • 对于二尖瓣狭窄或者急性二尖瓣反流的患者或者心脏射血分数正常的心衰患者,即使症状很严重,NT-porBNP 也可能水平较低。对于心衰发作时间低于 1 h 的患者,NT-proBNP 可能仍保持较低水平。因此对于 NT-proBNP 阴性而临床上高度怀疑心衰的病人也应立即查找原因。

小结

  • BNP 和 NT-proBNP 都是诊断急性心力衰竭的利器,对于鉴别心源性哮喘和肺源性哮喘的价值极大。

  • BNP 和 NT-proBNP 各有优缺点,前者有生物活性,但半衰期短,既可以人工合成当作药物使用治疗心衰,也可以用作检测指标;后者相对稳定,但收到肾功能影响较大,需按照年龄进行分层。

  • 位于诊断截点以上者诊断心衰的准确性高,位于排除截点以下者,非心源性哮喘可能性极大。中间的灰度区间,必须结合临床进行判断。

  • 心力衰竭是临床诊断,非实验室诊断,亦非影像学诊断,脱离临床病史、症状体征者,诊断心衰要慎重。

  • 不管是 BNP 还是 NT-proBNP,绝不能根据检验报道的参考值一刀切,将其视为「正常」和「异常」两种情况。很多时候,考验一个医生水平的就是灰区时的鉴别诊断。

本文转载自孔较瘦微信号,感谢授权。

编辑: 任杨源

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