长城会 2017:非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊疗最新进展

2017-10-16 22:10 来源:丁香园 作者:鄢梓
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中华医学会心血管病学分会于 2017 年 5 月颁布了《非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2016)》,在全国心血管病学界引起了强烈的反响。在本届长城国际心血管病学会议上,中国医学科学院阜外医院的颜红兵教授为来自全国各地的同仁分享了 2017 年以来有关 NSTE ACS 的新研究、新证据。

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图 1  中国医学科学院阜外医院颜红兵教授

NSTE ACS 已经成为一个严重的问题

包括加拿大、瑞典、中国在内的多个国家的大型临床研究都显示,NSTE ACS 的发病率正在显著升高,甚至超过 STEMI。

传统观念认为,NSTEMI 不如 STEMI 重要,需要诊断和鉴别诊断,临床医生对此普遍缺乏危机感。然而大量的文献数据显示,NSTEMI 患者住院期间死亡率与 STEMI 基本相同,出院后半年内死亡率甚至高于后者,其诊断和鉴别诊断也更为复杂。因此,NSTE ACS 已经成为了一个严重的问题。

治疗时机的新证据

1. 何时实施造影/血运重建治疗?

与 STEMI 不同,并非所有的 NSTE ACS 患者都需要即刻启动有创治疗。

2015 年 ESC 急性心肌梗死诊疗指南推荐对患者进行危险程度分层,分为极高危、高危、中危和低危患者。根据风险分层的结果判断手术的紧迫性。

表 1  ACS 患者危险分层
屏幕快照 2017-10-15 上午1.05.59.png

治疗时机的界定:

  • 即刻有创治疗策略(<2 小时)

  • 早期有创治疗策略(<24 小时)

  • 有创治疗策略(<72 小时)

  • 选择性有创治疗策略

2. NSTE ACS:早期有创 vs 选择性有创

2017 年发表在 JACC 上的 ICTUS 研究结果显示:与选择性有创治疗策略相比,早期有创治疗策略未能显著降低 NSTE ACS 患者的主要心血管不良事件的风险。

3. NSTE ACS:有创治疗的最佳时机

2016 年发表在 the Lancet 上的一项高水平荟萃分析结果显示,对于经过选择的高风险 NSTE ACS 患者,早期进行有创治疗或有助于降低死亡风险。

对心源性休克的新认识

不论 STE ACS 还是 NSTE ACS,目前最大的问题都是心源性休克导致的院外猝死,且死亡率居高不下。

1. 早发 vs 晚发休克:发生率和短期预后

2017 年发表在 AHA 上的一项纳入了 5782 位患者、持续 10 年研究结果显示,尽管急性心肌梗死的治疗手段不断进步,但心源性休克导致的住院期间死亡率并未降低,仍然是一个重要问题。

2. 心源性休克患者的风险分层

2017 年发表在 JACC 上的 IABP-SHOCK Ⅱ研究结果表明,应对心源性休克的患者进行风险分层。以下 6 项因素是 30 天内死亡率的独立危险因子:年龄、既往卒中病史、PCI 后 TIMI 血流、血糖控制情况、血肌酐水平、动脉血乳酸水平。

基于上述 6 项因素的评分对急性心肌梗死患者 30 天内心源性休克死亡率有很好的预测价值。

抗栓治疗

1. CKD 患者:使用普拉格雷 vs 使用氯吡格雷

2017 年发表在 JACC 上的 PROMETHEUS 研究结果显示,在发病后 90 天和 1 年时,合并 CKD 患者的主要心血管事件和出血事件的发生率都高于非 CKD 患者。为降低出血风险,临床医生在为 CKD 患者制定治疗方案时较少选用普拉格雷。

但研究数据显示,与氯吡格雷相比,使用普拉格雷并未增加合并 CKD 的急性心梗患者的出血风险。合并肾功能不全的 ACS 患者使用普拉格雷无需过分担心出血事件,但需要对患者进行认真筛选。

2017 年发表在 EHJ 的 TOPIC 研究结果认为,接受 PCI 的 ACS 患者其风险在前期以缺血为主,到后期以出血为主。故而主张在高缺血事件期进行强化抗血小板治疗(替格瑞洛或普拉格雷),然后在高出血时间期降低抗血小板治疗强度(氯吡格雷),即「先有效,后安全」的策略。

TOPIC 策略的意义:(1)该转换策略能够在不影响 DAPT 有效性(即不增加缺血事件)的前提下,明显提高安全性(即降低出血事件);(2)明显减少长期应用 DAPT 的费用;(3)提高 ACS 患者长期应用 DAPT 的依从性;(4)一个将改变现有相关指南的重要研究。

2. ACS-PCI 患者DAPT 策略:动态风险分层,个体化治疗

2017 年发表在 JACC 的 PEGASUS-TIMI 54 研究结果显示,对于有心梗病史的高缺血事件风险患者,低剂量替格瑞洛维长期使用可取得额外获益。

ACS 患者有两大特点,其中一项为高脂血栓。高脂血栓一方面与血小板有关,另一方面与凝血酶活性有关。曾有研究显示,ACS 患者从入院到随访 6 个月时,其凝血酶活性始终偏高。GEMINI-ACS-1 结果证实,在 DAPT 基础上加用低剂量抗凝药物的安全性良好。可以预想后续研究将集中在 DAPT+小剂量抗凝药的有效性的探索,这种方案有望成为 ACS 高危患者治疗的新方向。

其他

1. 自发性冠脉夹层:临床结果与复发风险

许多所谓的冠脉造影「正常」的 ACS 患者,相当一部分是由自发性冠脉夹层导致。2017 年发表在 JACC 的一项研究,纳入了 2012~2016 年 327 位肌钙蛋白阳性的 ACS 患者,冠脉造影未见明显血管狭窄,但合并有自发性冠脉夹层。随访 3 年,再次发生心血管事件的风险高达 19.9%,而非自发性冠脉夹层导致的 ACS 患者仅为 10%。

此外,合并高血压的自发性冠状动脉夹层患者,其 SCAD 再发风险几乎为血压正常者的两倍。β受体阻滞剂的使用可以使再发风险显著下降。

2. 高敏肌钙蛋白:肾功能损害合并 ACS 患者风险分层

2017 年发表在 Circulation 上的一项研究显示,高敏肌钙蛋白在合并肾功能损伤的 ACS 患者的诊断方面仍有重要意义,但需要密切结合临床进行判读。

3. 他汀治疗不耐受

2017 年发表在 JACC 上的一篇文章显示,不能耐受他汀治疗的 ACS 患者,其再发心梗和心血管事件的风险都较他汀治疗者为高,但全因死亡率未见差异。

4. 术者接触放射线:桡动脉 vs 股动脉?右侧桡动脉 vs 左侧桡动脉?

RAD-Matrix 试验结果显示,经桡动脉入路放射线暴露多于股动脉入路,左、右侧桡动脉入路在射线暴露量上未见差异。

编辑: 任杨源

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