长城会 2017:刘巍教授谈冠心病双联抗血小板治疗

2017-10-18 10:20 来源:丁香园 作者:鄢梓
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2017 年 8 月 26 日,ESC 颁布了《2017 年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南》,对冠心病患者双联抗血小板治疗(DAPT)策略的制定做出了许多新的推荐。

第二十八届长城国际心血管病学会议上,丁香园就广大临床医生最关心的冠心病双联抗血小板治疗问题,对北京安贞医院心内科的刘巍教授进行了专访。

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最新发布的《2017 年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南》推荐无禁忌的 ACS 患者在接受 DAPT 时首选阿司匹林+替格瑞洛,但也有不少研究结果显示阿司匹林+替格瑞洛的临床获益并不优于阿司匹林+氯吡格雷,在临床实际中究竟该如何选择?

针对替格瑞洛的 PLATO 研究,纳入的都是高危的 ACS 患者,其中又有将近 70% 的为急性 ST 段抬高型心肌梗死或非 ST 段抬高型心肌梗死的患者。替格瑞洛的高获益主要集中在这部分高危的 ACS 患者。而对于低危 ACS 患者,并没有替格瑞洛优于氯吡格雷的证据。

氯吡格雷应用于临床时间久,循证证据充足,有效性和安全性已得到证实。同时 PLATO 研究也证实,阿司匹林 100 mg qd+替格瑞洛 90 mg bid 的方案,较阿司匹林 100 mg qd+氯吡格雷 75 mg qd,明显增加非致命性出血和非搭桥手术的出血风险。

因此,对于 GRACE 评分>140 分的高危 ACS 患者,在无替格瑞洛使用禁忌时,宜首选替格瑞洛联合阿司匹林进行抗血小板治疗;对于 GRACE 评分<140 分的中到低危 ACS 患者,应用氯吡格雷+阿司匹林更加合理。

TOPIC 研究提出,接受 PCI 的 ACS 患者其风险在前期以缺血为主,到后期以出血为主。故而主张在高缺血事件期进行强化抗血小板治疗(替格瑞洛或普拉格雷),然后在高出血时间期降低抗血小板治疗强度(氯吡格雷),即「先有效,后安全」的策略。对于 DAPT 的「降阶治疗」该如何看待?

TOPIC 研究结果显示,接受 PCI 的 ACS 患者,在应用一个月替格瑞洛后更换为氯吡格雷,并未增加患者缺血事件的发生率,同时出血风险显著下降。

而上个月发表在 JACC 上的一项研究结果显示,接受 PCI 的 ACS 患者,PCI 后一个月内出血风险要高于缺血风险,而之后则缺血风险比出血风险高 1.5%。这个研究结果提示,在没有更多证据以前,不应该过早地将替格瑞洛更换为氯吡格雷,尤其是高危 ACS 患者,支持在 PCI 术后一年内使用强效的抗血小板药物。

接受 PCI 的 ACS 患者,其 DAPT 维持时间如何个体化制定?是否延长如何评估?

DAPT 疗程的制定需要从两个时间点考虑。

1. 对于确诊 ACS 并拟行 PCI 的患者,在进行 PCI 之前,需根据 PRECISE-DAPT 评分判断患者能否接受为期一年的 DAPT。

若无法完成一年的 DAPT,则需考虑:(1)是否继续行 PCI 治疗?(2)是否选用可早期停用 DAPT 的措施,如选用新型二代支架。

2. PCI 后接受 DAPT 满一年时,再根据 DAPT 评分判断是否需要延长 DAPT 疗程。

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图 1  PRECISE-DAPT 评分与 DAPT 评分

DAPT 治疗期间发生出血事件,DAPT 方案该如何进行个体化调整?

1. 首先判断出血的严重程度:

根据 PLATO 评分和 BARC 评分,判断患者的出血程度为轻度、中度或严重的大出血。

2. 其次判断出血发生的时间:

在以下时间发生的出血事件,可以考虑停用一种抗血小板药物,或将替格瑞洛改为氯吡格雷:(1)未行 PCI 的 ACS 患者,接受 DAPT 一个月后;(2)接受 PCI 治疗的中到低危 ACS 患者,PCI 治疗 3 个月后;(3)接受 PCI 治疗的高危 ACS 患者,PCI 治疗 6 个月以后。

急性期(对抗血小板药物高度依赖期)发生出血事件,可根据出血程度酌情停用抗血小板药物数日,出血控制后尽快恢复。

此外,对于出血高危患者,尤其是消化道出血,应及时加用质子泵抑制剂(PPI)协同治疗。

编辑: 任杨源

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