2017 年 8 月 26 日，ESC 颁布了《2017 年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南》，对冠心病患者双联抗血小板治疗（DAPT）策略的制定做出了许多新的推荐。
第二十八届长城国际心血管病学会议上，丁香园就广大临床医生最关心的冠心病双联抗血小板治疗问题，对北京安贞医院心内科的刘巍教授进行了专访。
最新发布的《2017 年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南》推荐无禁忌的 ACS 患者在接受 DAPT 时首选阿司匹林+替格瑞洛，但也有不少研究结果显示阿司匹林+替格瑞洛的临床获益并不优于阿司匹林+氯吡格雷，在临床实际中究竟该如何选择？
针对替格瑞洛的 PLATO 研究，纳入的都是高危的 ACS 患者，其中又有将近 70% 的为急性 ST 段抬高型心肌梗死或非 ST 段抬高型心肌梗死的患者。替格瑞洛的高获益主要集中在这部分高危的 ACS 患者。而对于低危 ACS 患者，并没有替格瑞洛优于氯吡格雷的证据。
氯吡格雷应用于临床时间久，循证证据充足，有效性和安全性已得到证实。同时 PLATO 研究也证实，阿司匹林 100 mg qd+替格瑞洛 90 mg bid 的方案，较阿司匹林 100 mg qd+氯吡格雷 75 mg qd，明显增加非致命性出血和非搭桥手术的出血风险。
因此，对于 GRACE 评分＞140 分的高危 ACS 患者，在无替格瑞洛使用禁忌时，宜首选替格瑞洛联合阿司匹林进行抗血小板治疗；对于 GRACE 评分＜140 分的中到低危 ACS 患者，应用氯吡格雷+阿司匹林更加合理。
TOPIC 研究提出，接受 PCI 的 ACS 患者其风险在前期以缺血为主，到后期以出血为主。故而主张在高缺血事件期进行强化抗血小板治疗（替格瑞洛或普拉格雷），然后在高出血时间期降低抗血小板治疗强度（氯吡格雷），即「先有效，后安全」的策略。对于 DAPT 的「降阶治疗」该如何看待？
TOPIC 研究结果显示，接受 PCI 的 ACS 患者，在应用一个月替格瑞洛后更换为氯吡格雷，并未增加患者缺血事件的发生率，同时出血风险显著下降。
而上个月发表在 JACC 上的一项研究结果显示，接受 PCI 的 ACS 患者，PCI 后一个月内出血风险要高于缺血风险，而之后则缺血风险比出血风险高 1.5%。这个研究结果提示，在没有更多证据以前，不应该过早地将替格瑞洛更换为氯吡格雷，尤其是高危 ACS 患者，支持在 PCI 术后一年内使用强效的抗血小板药物。
接受 PCI 的 ACS 患者，其 DAPT 维持时间如何个体化制定？是否延长如何评估？
DAPT 疗程的制定需要从两个时间点考虑。
1. 对于确诊 ACS 并拟行 PCI 的患者，在进行 PCI 之前，需根据 PRECISE-DAPT 评分判断患者能否接受为期一年的 DAPT。
若无法完成一年的 DAPT，则需考虑：（1）是否继续行 PCI 治疗？（2）是否选用可早期停用 DAPT 的措施，如选用新型二代支架。
2. PCI 后接受 DAPT 满一年时，再根据 DAPT 评分判断是否需要延长 DAPT 疗程。
图 1 PRECISE-DAPT 评分与 DAPT 评分
DAPT 治疗期间发生出血事件，DAPT 方案该如何进行个体化调整？
1. 首先判断出血的严重程度：
根据 PLATO 评分和 BARC 评分，判断患者的出血程度为轻度、中度或严重的大出血。
2. 其次判断出血发生的时间：
在以下时间发生的出血事件，可以考虑停用一种抗血小板药物，或将替格瑞洛改为氯吡格雷：（1）未行 PCI 的 ACS 患者，接受 DAPT 一个月后；（2）接受 PCI 治疗的中到低危 ACS 患者，PCI 治疗 3 个月后；（3）接受 PCI 治疗的高危 ACS 患者，PCI 治疗 6 个月以后。
急性期（对抗血小板药物高度依赖期）发生出血事件，可根据出血程度酌情停用抗血小板药物数日，出血控制后尽快恢复。
此外，对于出血高危患者，尤其是消化道出血，应及时加用质子泵抑制剂（PPI）协同治疗。
