长城会 2017：心源性休克的管理

在第二十八届长城国际心脏病学会议上，山东大学附属济南市中心医院院长苏国海教授就《2017 年 AHA 科学声明：心源性休克的当代管理》进行相关介绍。

认识心源性休克

1.  定义

心脏泵功能衰竭引起心输出量显著下降造成全身组织灌注不足，进而导致细胞功能受损，诱发炎症因子风暴及微循环结构与功能变化，进一步加重灌注障碍最终导致多器官衰竭。

2. 病因

急性心肌梗死、急性心衰失代偿期、左室流出道梗阻、右室泵衰竭、急性瓣膜返流、心脏破裂、心包切开术后综合征等，其中左室衰竭相关疾病占到了心源性休克病因的 78.5%，急性心肌梗死是首位病因。

3. 临床标准

（1）  低血压：收缩压（SBP）< 90 mmHg 超过 30 min 或仅在支持治疗条件下 SBP 维持 90 mmHg 以上；

（2）组织灌注不足的症状、体征：尿量、皮肤改变及精神状态反应组织灌注，出现兴奋、少尿、四肢冷汗、皮肤苍白时休克存在必须积极处理。若出现神志淡漠、反应迟钝、呼吸浅快及少尿时提示已进入休克抑制期；

（3）乳酸 > 1.5 mmol/L；

（4）尿量检测 < 25 mL/h：若尿量维持 30 mL/h 以上提示休克纠正；

（5）PCWP（肺毛细血管楔压）≥ 15 mmHg：该值反映左室舒张末压，心源性休克时该值常大于 15 mmHg, 提示肺循环阻力升高存在肺水肿可能，应限制输液量以免加重肺水肿；

（6）CVP（中心静脉压）≥ 20 mmHg：该值反映右心房的血容量，该值大于 20 cmH₂O 提示充血性心衰，大于 15 cmH₂O 提示心功能不全，心源性休克时常大于 20 cmH₂O。

（7）CI（心脏指数）≤ 2.2 L/(min·m²)。

4. 血压动力学表现

通过血容量状态（volume status）和 外周循环（peripheral circulation）对休克进行分类，以经典型心源性休克最常见， 其特点为心脏指数（CI）下降、外周阻力指数（SVRI）上升、肺毛细血管楔压（PCWP）上升。由于心泵功能衰竭导致心输出量下降故 CI 下降，外周血管代偿性收缩维持血压所以 SVRI 上升，心泵功能衰竭同时引发肺循环阻滞肺淤血程度增高 PCWP 上升。

5. 实验室检查及影像学检查

血常规、血离子、肝肾功、动脉血气、乳酸值、心肌标志物检；ECG、X 线检查、CT 检查、心动超声（有条件者推荐经食管超声）。

6. 病人选择：CCU or ICU

两者各有所长，CCU 在处理 PCI 术后恶性心律失常、维持血压调节等心脏问题方面有优势但是对于多器官衰竭的处理尤其在肾脏和气道管理方面不及 ICU 专业，建议两科医生相互联合形成一个整体团队。

心源性休克管理途径

• 对心源性休克病人进行复苏和药物治疗（以强心剂和外周血管收缩剂为主）同时上呼吸机等支持治疗维持病人血压；

• 对于急性冠脉综合征（ ACS）应及时进行再灌注治疗，根据具体情况选择冠脉介入（在冠脉介入治疗中建议对靶血管以及影响血流动力稳定的非靶血管同时进行处理）、冠脉搭桥术；

• 若无冠脉介入和冠脉搭桥的条件考虑溶栓治疗 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）。

• 若再灌注治疗后依然存在血流动力学不稳定的问题可考虑临时应用循环机械支持（MCS），对于长期血流动力不稳定的病人可考虑长期应用左室辅助装置或心脏移植。

心源性休克的药物治疗

1. 非正性肌力药物

对于休克期的病人禁用非正性肌力药物（RAAS 抑制剂、β 受体抑制剂），但是在渡过休克期后，血流动力学稳定并撤出机械装置的病人建议使用 RAAS 抑制剂、β  受体抑制剂改善预后，延长生存期。

2. 血管收缩药物及正性肌力药物

重点关注血管收缩药物对于心输出量（CO）和外周血管阻力（SVR）的影响。

（1）多巴胺：

• 0.5～2 μg/kg·min↑CO；

• 5～10 μg/kg·min   ↑↑CO, ↑SVR；

• 10～20 μg/kg·min   ↑↑SVR, ↑CO。

（2）去甲肾上腺素：0.05～0.4 μg/kg·min  ↑↑SVR, ↑CO。

建议对于前文提及的经典性休克的处理以血管收缩药物（多巴胺和去甲肾上腺素）为主，对低容量性休克以补充血量和应用正性肌力药物为主。

机械支持（MCS）

1. 主动脉内球囊反搏术（IBP）

临床应用最多最熟练，但对于接受 IBP 治疗的心梗病人 30 天死亡率和一年终点事件无显著差异，目前指南不推荐心梗病人常规应用 IBP。 但对于急性心梗合并二尖瓣严重关闭不全或室间隔缺损的病人应首选应用 IBP。

2. 体外膜肺氧合（ECMO）

指南推荐首选的临时 MCS，其优点为不依赖于心脏节律，对心输出量和肺功能有很好的支持作用。

3. 长期机械支持（Durable MCS）

目前 HeartMate II 已受 FDA 正式认证，其原理是在左心室和升主动脉间建立人工管道以维持心输出量和体循环。

心脏移植

对于应用上述所有方法都无法解决血流动力学稳定问题的心脏病，病人可考虑心脏移植。

小结

1. 指南Ⅱa 类推荐：对于急性心梗引发心源性休克的 PCI 抢救应同时处理靶血管和血流不稳定相关的非靶血管；

2. 机械支持（MCS）是目前治疗心源性休克的主要进展方向，但心源性休克的病死率依然很高大约在 50%；

3. 体外膜肺氧合（ECMO）在未来的治疗地位将成为主导，但目前多数医院还未熟练应用。