长城会 2017:心力衰竭研究进展

2017-10-23 14:30 来源:丁香园 作者:卫曼曼
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2017 年 10 月 13 日,在第二十八届长城国际心脏病学会议、亚太心脏大会 2017、国际心血管病预防与康复会议上,阜外医院张健教授对「目前心力衰竭的研究进展」进行了详细的介绍。

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心衰的诊断和新分类

2016 年 ESC 对心衰的分类

SwedeHF 研究是目前最大样本量的注册登记研究,其分析了 42061 名患者,HFrEF 占 56%,HFmrEF 占 21%,HFpEF 占 23%。HFmrEF 临床特征介于 HFrEF 和 HFpEF 之间。比较这三种心衰 30 天死亡率 HFrEF 高于 HFpEF,HFmrEF 较 HFpEF 升高不显著。CAD 患者,HFrEF 较 HFpEF 死亡率风险增加更显著。非 CAD 患者三者差异性降低。

1 年死亡率 HFrEF 高于 HFpEF,HFmrEF 较 HFpEF 升高不显著。CAD 患者,HFmrEF 较 HFpEF 升高,HFrEF 较 HFpEF 死亡率风险增加更显著。非 CAD 患者,HFrEF 较 HFpEF 死亡率风险增加。

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3 年死亡率 HFrEF 高于 HFpEF,HFmrEF 较 HFpEF 升高不显著。CAD 患者,HFmrEF 较 HFpEF 升高,HFrEF 较 HFpEF 死亡率风险增加更显著。非 CAD 患者三者差异性降低。

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但是这种分类状态具有其局限性

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慢性心衰的药物治疗进展

治疗慢性心衰的药物有:已批准药物、临床研究阶段的药物、基础研究阶段的药物。

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1. LCZ696 的作用机制

PARADIGM-HF 研究,纳入 8399 例 NYHA II-IV 级、LVEF<=/35%、伴血利钠肽水平升高的 HFrEF 患者,随机分组至 10 mg 依那普利组与 200 mgLCZ696 组,平均随访 27 个月。结果,与依那普利相比,心血管死亡或心衰住院、心血管死亡、全因死亡均降低。

欧美均对其进行推荐。

  • 2016 年心衰指南 I 级推荐:

对于经 ACEI、β受体阻滞剂或 MRA 治疗后仍有症状的 HFrEF 患者,可使用 ARNI 替代 ACEI 进行治疗,以进一步降低心衰住院和死亡风险。

  • 2016 年 ACC/AHA/HFSA 指南更新:

I 级推荐,对于慢性 HFrEF 患者,推荐给予下列肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗,以降低发病率和死亡率。

II 级推荐,对于 NYHA II 或 III 级,能够耐受 ACEI 或 ARB 的慢性有症状的 HFrEF 患者,推荐以 ARNI 替代 ACEI 或 ARB,以进一步降低发病率和死亡率。

  • PARAMOUNT-HF 研究:

纳入 301 名 NT-proBNP 升高的 HFpEF 患者,随机分组至缬沙坦组 160 mg bid LCZ696 组 200 mg bid,治疗 36 周。结果显示,12 周时 LCZ696 组 NT-proBNP 明显下降,优于缬沙坦组。36 周 LCZ696 组明显改善了患者的心功能分级及患者的临床复合终点。36 周明显改善左房容积和内径。

2.    伊伐布雷定

欧美指南均对伊伐布雷定有推荐。2016 年 ESC 心衰指南推荐,对于不能耐受β受体阻滞或有药物禁忌的 HFrEF 患者,如果仍有心衰症状,EF<= 35%,窦性心律且静息心率>= 70bpm, 可以考虑使用伊伐布雷定,由 IIb 类升级至 IIa 类。2016 年 ACC/AHA/HFSA 指南推荐,已接受指南指导治疗(包括最大耐受量β受体阻滞剂)、静息窦性心律>= 70 次/分的有症状(NYHAII-III 级)稳定性慢性 HFrEF(LVEF<= 35%)患者,推荐使用伊伐布雷定(IIa,B 级)。

伊伐布雷定对于 HFpEF 的研究,纳入 179 名 NYHAII-III 级,HFpEF(EF>= 45%)心衰患者,窦性心律且 HR>= 70bpm,随机分组至稳定剂量的β受体阻滞剂标准治疗或加用伊伐布雷定 7.5 mg bid 组。治疗 8 个月。结果显示,伊伐布雷定没有改善 E/E'、6 分钟步行距离和 NT-ProBNP 下降水平。

3. 可溶性鸟苷酸环化酶激活剂-维利西呱

JAMA 2015 SOCRATES-REDUCED 研究,纳入 456 例 HFrEF 患者(4 周内出现过慢性心衰恶性事件),随机分组至安慰剂或 4 种剂量的口服维利西呱(1.25 mg/天,2.5 mg/天,5 mg/天或 10 mg/天)治疗,治疗 12 周。结果显示,12 周时治疗组和安慰机组 NT-proBNP 水平变化不大。但分析发现,剂量越大,NT-proBNP 降低越多。

SOCRATES-PRESERVED 研究,一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、2b 期临床研究,纳入 477 名 HFpEF(EF>= 45%)患者,随机分组至维利西呱(1.25 mg/天,2.5 mg/天,5 mg/天或 10 mg/天)或安慰剂治疗,治疗 12 周。结果显示,维利西呱未明显改变 logNT-proBNP 或左房容积。但维利西呱高剂量组 10 mg 组 KCCQ 评分显著改善。

4. Finerenone

非甾体盐皮质激素受体拮抗剂,选择性强。ARTS-HF 研究,纳入 1066 名 HFrEF 合并 2 型糖尿病和/或慢性肾脏疾病的患者。Finerenone 或依普利酮治疗组:依普利酮组起始剂量为每隔一天 25 mg,30 天时调至 25 mg/天,60 天时调至 50 mg/天;Finerenone 起始剂量为 2.5-15 mg/天,血钾持续<= 5 mmol/l 者调至 20 mg。结果显示,Finerenone 并不能明显降低 NT-proBNP 水平,但 Finerenone 组临床终点事件降低。

5. omecamtiv mecarbil 收缩力激动剂

COSMIC-HF 研究,纳入 448 例慢性心衰患者,NYHA 心功能 II-III 级,LVEF<40%,随机分入 3 组,低剂量组(25 mg,bid)、安慰组。随访 20 周。结果显示,左室内径和容积降低,心率和 NT-proBNP 降低。

6.    老药新用-螺内酯的探索

结果显示,96 小时的 NT-proBNP 与基线水平的变化无差异。并且未改变 30 天全因死亡或心衰住院率。

急性心衰的药物治疗进展

松弛素 Serelaxin:之前有关松弛素在急性心衰领域的研究无阳性研究性结果。RELAX-AHF 研究显示,松弛素可显著改善 5 天时呼吸困难 VSC 评分的 AUC 面积。Serelaxin 未降低 60 天心血管死亡或因心衰/肾衰再住院,但可以改善第 2 天充血症状体征。RELAX-AHF-2 研究显示,Serelaxin 未降低 180 天 CV 死亡或 HF 再住院。

乌拉立肽:TRUE-AHF 研究显示未能减少 48 小时复合临床终点发生率,未降低心血管死亡,但乌拉立肽可以减少 48 小时院内 HF 恶化率。

TRV027:IIb 期剂量探索性研究结果表明,TRV027 并未改善临床复合终点或其任一成分。

总之,在急性心衰的药物治疗上没有太好的进步。

心衰的非药物治疗进展

EchoCRT 研究亚组分析表明,QRS 波时限<130ms 的心衰患者,植入 CRT 不能改善预后。并对 CRT 的适应症做了更新。

CASTLE-AF 研究给予心衰合并房颤患者带来新的启示,此研究纳入 363 例心衰合并房颤的患者,分别进行消融或传统药物治疗,其中 189 例消融,174 例传统药物治疗。主要终点包括全因死亡及心衰进展导致的再住院,结果表示消融发生率降低了 38%。

缺血性心衰的干细胞治疗:CHART-1 研究结果中性,结果表明两组间包括全因死亡率、心衰加重事件、生活质量问卷总分、6 分钟步行距离、左室收缩末期容积和射血分数在内的主要治疗终点无明显差异。心脏扩大患者的亚组分析显示,心脏再生疗法具有一定的积极效果。CUPID2 研究显示,基因治疗未能改善临床转归。

心衰患者的管理

张教授指出,COACH-2 研究表明在基层医疗进行心衰管理的效果与心衰中心类似。两组的指南依从性没有显著差异,患者死亡率没有显著改善,心衰再住院率没有明显降低。

编辑: 任杨源

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