长城会 2017 | 张健教授:老年心力衰竭药物治疗规范管理

2017-10-19 01:05 来源:丁香园 作者:任杨源
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在第二十八届长城国际心脏病学会议上,中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心张健教授就《老年心力衰竭药物治疗规范管理》进行了介绍,一起来看看。

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心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂的临床综合征,是各种心脏疾病的严重和终末阶段。老年人一般指的是年龄 ≥ 65 岁(发达国家)或年龄 ≥ 60 岁(发展中国家)。而心衰类型可根据左心室射血分数水平分为 3 类,即射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)。

张教授指出,心衰主要发生在老年患者身上,其发病率和患病率随年龄增加而明显增加。射血分数保留的心衰发生率高,其常见诱因包括感染(尤其是呼吸道感染)、心肌缺血、心律失常(房颤)、输液过快、劳累及情绪波动等等,常合并多种疾病,并因常合并多种药物而容易发生不良反应。

老年心衰患者的治疗目标包括:减少或延缓死亡,减少住院事件,改善症状和运动耐量,提高生活质量,以及降低医疗费用。其药物治疗主要包括两大类。

改善预后的药物

1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

ACEI 是第一类证实可以降低心衰患者病死率的药物,也是循证医学证据积累最多的药物(I,A)。对于老年(年龄>60 岁)心衰患者,ACEI 治疗主要是降低心衰恶化住院风险。

用法:从小剂量起始,逐渐上调至指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量,长期维持应用。用药过程(尤其首剂用药或剂量加倍)密切监测体位性低血压、肾功能恶化及高钾血症等不良反应。

2. β受体阻滞剂(BB)

BB 具有延缓或逆转心室重构、抗心律失常、抗心肌缺血等作用。用药需排除禁忌证,无明显液体储留、血流动力学稳定时应用。

用法:从极小剂量起始,缓慢加量,达到目标剂量或最大耐受剂量,长期使用,避免突然撤药。滴定过程需个体化,静息心率是评价指标(55~60 次/分)。需要注意低血压、心动过缓等副作用。

3. 醛固酮受体拮抗剂(MRA)

适应证:使用 ACEI(或 ARB)和β受体阻滞剂后仍有症状的心衰患者(I,A)。

禁忌证:高钾血症(>5.5 mmol/L)、血肌酐>221μmol/L 或估算肾小球滤过率<30 ml/(min·1.73^2)患者不宜使用。

注意事项:定期检测血钾和肾功能,警惕高钾血症和肾功能不全加重。

4. 血管紧张素 II 受体阻滞剂(ARB)

目前具有治疗心衰循证证据的 ARB 有三种:氯沙坦、缬沙坦和坎地沙坦。

ARB 治疗心衰的效应不优于 ACEI,主要用于不能耐受 ACEI 的心衰患者(I,B)。ARB 耐受性更加,但安全性并不优于 ACEI,也需要注意低血压、肾功能恶化及高钾血症等不良反应。

5. 窦房结起搏电流(If)通道抑制剂

代表药物:伊伐布雷定,以剂量依赖性方式抑制 If 电流,降低窦房结 4 期自发除极曲线的斜率,减慢心率,对交感神经系统活性无影响。

适应证:

1)ACEI、β受体阻滞剂和 MRA 优化治疗后仍有症状,窦性心律、心率 ≥ 70 次/分,应考虑使用。(IIa,B)

2)对β受体阻滞剂不耐受或存在使用禁忌、有症状的心衰患者,窦性心律、心率 ≥ 70 次/分,应考虑使用。(IIa,C)

用法:起始剂量 2.5 mg,bid,最大剂量 7.5 mg,bid;静息心率 55~60 次/分。

6. 血管紧张素脑啡肽酶抑制剂(ARNI)

ACEI、β受体阻滞剂和 MRA 优化治疗后仍有症状的心衰患者,推荐应用 ARNI 替换 ACEI(I,B)。

用法:必须在 ACEI 至少停用 36 小时后才可使用 ARNI。起始剂量 49/51 mg,bid,目标剂量 97/103 mg,bid。

ARNI 治疗可使患者 BNP 水平升高,不影响 NT-proBNP 水平。用药时应注意症状性低血压、血管神经性水肿及增加淀粉样β蛋白水平等不良反应。

改善症状的药物

1. 利尿剂

利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体储留的药物,是心衰标准治疗必不可少的组成部分。(I,B)

用法:从小剂量开始,逐渐增加剂量,根据尿量及体重变化调整,最小有效剂量长期维持,每日清晨体重变化是可靠监测指标。使用时注意利尿剂不良反应。

新型利尿剂(精氨酸加压素 V2 受体拮抗剂):排水不排钠。

2. 洋地黄类药物

适应证:标准治疗后仍有症状的心衰患者(IIb,B)

维持剂量疗法:0.125~0.25 mg/d;老年或肾功能受损患者剂量减半,0.125 mg 每日或隔日 1 次。注意禁忌证及慎用情况,严格监测不良反应及血药浓度。

其它药物

HFrEF 患者合并高血压或难治性心绞痛,标准治疗无效的情况下可以选用氨氯地平或非洛地平,对预后无不利影响。

HFrEF 患者避免使用短效二氢砒啶类(如硝苯地平)和具有负性肌力作用的非二氢砒啶类钙离子拮抗剂(如维拉帕米和地尔硫卓)。

HFpEF 患者如:肥厚型心肌病、合并快速房颤患者,可以考虑使用非二氢砒啶类钙离子拮抗剂。

小结

最后,张教授提到,随着人口老龄化和医疗技术的发展,老年心衰患者逐渐增多。老年心衰临床表现不典型,需要临床医师提高诊断的警惕性。

现有心衰(尤其是 HFrEF)循证医学证据总体而言可以审慎用于老年患者,但老年人生理功能减退、合并疾病以及合用药物增加,在关注药物有效性的同时应特别注意药物安全性。积极而审慎地开展针对老年心衰患者的临床试验,为老年心衰治疗提供科学证据,进行个体化治疗。

编辑: 任杨源

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