长城会 2017 :急诊时如何诊断肺栓塞?

2017-10-18 23:00 来源:丁香园 作者:米玉红
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本文作者为首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心副主任、急诊综合重症监护室主任米玉红主任医师。

肺栓塞临床特点突出表现在症状不典型,与原有的心、肺基础疾病症状相类似而极易被掩盖。迄今为止,仍有因误诊为冠心病、肺炎、胸膜炎、支气管哮喘等疾病未得到及时的诊治,甚至会发展为慢性栓塞性肺动脉高压,大大影响了肺栓塞患者的生活质量。

然而,随着对肺栓塞认识的增加,衍生出来一个更加严峻的问题—过诊:不但给患者带来了不必要的经济损失,而且还会使患者面临着出现造影剂肾病的风险。所以,谈到如何及时、准确识别肺栓塞患者,且不增加相应检查手段带来的附加损害等问题时,有必要回归肺栓塞的病理生理知识,在最基本的检查中第一时间找到肺栓塞的线索。

面临着一位「胸闷、气短」的患者,急诊常规进行心电图、血气分析、凝血功能、心肌酶学、胸片、超声心动图等检查,这些检查在准确识别肺栓塞的作用是什么呢?

心电图

肺栓塞最经典的表现为 SⅠQⅢTⅢ,但是具有这种典型表现的临床上只占 10-12%,所以只强调必须具备才能确诊会漏诊大部分肺栓塞患者。而且更加悲催的是即便出现可能也是一过性的表现。肺栓塞最常见的表现为窦性心动过速;最容易误导医生:II、III 及 V1-4 T 波改变和 ST 段异常;最容易忽视:完全或不完全性右束支传导阻滞(可以为一过性);逐渐被认识的表现:肺型 P 波或者不明原因的房颤。

肺栓塞出现心电图的改变是基于右室后负荷增加所致,下面表现可以帮助确定是否存在右室负荷过重表现:VІ导联出现 Qr;右束支传导阻滞;V1 导联 R 波>100 预示右心室收缩功能不全;V1-V4 的导联的 T 波倒置;经典的 SIQIIITIII 多提示 ARHS 存在;V1-V3 导联的 Q 波形成伴有右胸导联 V3R–V6R 的 Q 波形成,高度提示右心室梗塞;QRS 波增宽突出表现在 I、II、aVL、aVF、V4-6 等导联中的 QRS 波后半部分出现宽而有切迹的 S 波,时限 ≥ 0.04 秒有重要的诊断意义;V1 导联的综合波呈 RSR 型的 M 型时,其室壁激动时间 ≥ 0.06 秒。

一项关于心内科患者有关冠心病合并肺栓塞的发生率的研究涉及了 11435 例患者,研究发现约有 0.6% 的肺栓塞发生率。另外需要注意的是动态观察心电图的变化,可以发现部分患者可以由不典型变化为典型,所以动态观察心电图的变化同样对于诊断肺栓塞有很大的意义(如下图动态观察心电图变化可以第一时间诊断肺栓塞,并可以通过心电图变化判断治疗效果。

胸片

典型的肺栓塞胸片往往为肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影;以胸膜为基底的实变影;患侧膈肌抬高;胸腔积液;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆;右心室增大。但是胸片在临床上经常既不特异也不敏感,所以胸片更重要的意义是能够帮助临床医生排除是否为其他引起呼吸困难、气短、胸痛等症状的疾病,如心力衰竭、心包积液、胸前积液、肺炎、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)等疾病。

除此之外,胸片或许可以提示引起肺栓塞的原发疾病,如肺癌、肺转移癌等(如下图最终确诊为肝癌肺转移合并肺栓塞)。但是不得不说,胸片在诊断肺栓塞的最大价值在于可以第一时间告诉我们不是什么疾病:如急性左心衰、心包填塞、大量胸腔积液、气胸等。

在提示肺栓塞时,胸片的另一重要征象是肺内尤其是贴近基地胸膜,尖端指向肺门的楔形病灶。在临床上还应与局限性肺炎、肺不张等鉴别。

血气分析

肺栓塞由于导致通气灌注比失调,影响到了肺弥散功能,所以会表现为不同程度的低氧血症、肺泡动脉氧分压差(A-aD02)增加,同时由于呼吸困难表现为过度换气,所以二氧化碳分压多表现为降低。但是血气分析的结果需要结合患者的年龄、吸氧浓度、基础病是否合并呼吸衰竭及送检是否及时等具体情况分析,否则会延误诊断或漏诊。部分肺栓塞患者的肺弥散功能受损不明显时,血气结果也可完全正常。

氧分压与年龄及吸氧浓度的关系(PaO2):60 岁>80 mm Hg,70 岁>70 mm Hg,80 岁>60 mm Hg,90 岁>50 mm Hg;

A-aD02 与年龄及吸氧浓度的关系:吸氧浓度(FiO2)21% 时 A-aD02 年轻患者为<5-25 mm Hg,或(年龄/4 + 4)mm Hg;FiO2 为 30% 时,A-aD02<70 mm Hg;FiO2 为 A-aD02100%<300 mm Hg;

脉氧饱和度(SpO2):≦90% 为低氧血症(约 PaO260 mm Hg),≦85% 为严重低氧血症(约 PaO250 mm Hg),>100 mm Hg 时,因氧解离曲线与较为平坦段,动脉血氧饱和度(SaO2)的变化不大,则无法推断氧分压。

二氧化碳分压(PaCO2):急性肺栓塞会因患者过度换气而表现为 PaCO2 下降,但是如果患者存在低通气综合症或慢性阻塞性肺病合并二氧化碳潴留,则未必表现为明显的 PaCO2 下降,而有可能会表现为在正常范围。忽视这一点很可能会漏诊。

超声心动图(UCG)

UCG 直接征象:右房、右室、三尖瓣甚至肺动脉可探及血栓。间接征象为右室扩大、右肺动脉直径增加、左室内径减小,室间隔运动异常,右室壁运动减弱,三尖瓣返流峰值速度>2.5 m/s,肺动脉收缩压(SPAP)升高。UCG 属于无创检查,重复性强。局限性:特异性低,小的肺动脉血栓栓塞常无上述表现,可能受既往心、肺基础疾病的影响。

D-二聚体(D-Dimer)

作为血栓形成继发纤维蛋白溶解的敏感指标在帮助诊断肺栓塞方面具有非常重要作用。2008 年 ESC 指南中对于低-中度可能的肺栓塞患者,如果 D-Dimer 阴性基本可以除外肺栓塞,如果阳性才考虑进一步行 CTPA 检查。

但是需要强调的是 D-Dimer 阳性可能会因为感染、妊娠、活动期肿瘤、高龄等因素呈现阳性;同时在 D-Dimer 阴性除外 98% 的肺栓塞患者是基于 D-Dimer 的检查是特异性及敏感性均很强的前提下才能成立。原因是绝大多数医院检查 D-Dimer 均为全血凝集法,该方法检查 DVT 的敏感性及特异性分别为 82%,72%;而 PTE 的敏感性及特异性分别为 86%,70%,所以不能绝对以一次阴性断然排除肺栓塞诊断。

研究发现 D-Dimer 在年龄大于 50 岁的患者中沿用原有的界值可能会高估病情,所以建议对于年龄大于 50 岁的患者,D-Dimer 界值提高为年龄 X10 为高限。

编辑: 任杨源

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