近日，吹风机 123 站友在论坛内分享了冠脉介入初学者的可靠经验，一起学习下。
关于穿刺
其实穿刺是介入的第一步，也是非常重要的一步。现在一般都是进行的桡动脉穿刺，少有股动脉穿刺了，这里就桡动脉穿刺而言，这个真的没有什么理论所言。百听不如一看，百看不如一干，桡动脉穿刺基本上危险并不大，比着葫芦画瓢就行，人家什么动作你就什么动作，但是不要试图创造动作，多给自己创造机会而不是创造动作。
什么穿刺角度了、力度了、深度了什么的，都是些感性的东西，感觉非常重要，这个随着穿刺例数的增多、经验的积累，自己就会自动纠正的。大概穿刺 50 例以上就会有初步的感觉了，一般穿刺都能搞定，穿刺技术的上升其实并不是成一条直线的，是曲线上升的，有时候是有平台期的，甚至会有短暂的下降趋势，这个不要担心，过去这个时期就会好的。
心态也是非常重要的，急诊穿刺和普通介入穿刺肯定会有不同的心态，这就需要熟练的技术水平和好的心态相结合。但是也有重要一点，对于初学者一些难以穿刺的、急诊患者不要轻易尝试，对于这些患者，最佳穿刺点可能有且只有一个，被你破坏了后别人再想穿刺就会非常难以成功，最终会耽误了时间和战机。
关于进导丝
进导丝一般就是介入的第二部分了，导丝一般分为绿导丝和泥鳅导丝两种，本人建议首先用绿导丝，不行再换用泥鳅导丝，见过部分单位上来就用泥鳅导丝，不大建议。部分患者，尤其是女性、瘦小、高龄、合并糖尿病患者桡动脉和肱动脉、头臂干会非常的扭曲、狭窄。这是个非常头疼的事情，常遇到部分患者绿导丝、泥鳅导丝甚至 Sion、runthrough 导丝换个遍，然后再改左手或是股动脉的例子。
先用绿导丝，这种导丝头部是弯曲的，它会在血管内成 J 型前进不会损伤血管，在前送过程中要注意是否有阻力，和阻力的大小，这个一般在经过尺动脉、股动脉时一般不用透视，除非遇到比较大的阻力。遇到阻力后一般不要再试图强行通过，现在换泥鳅导丝，否则会导致动脉痉挛，得不偿失。
泥鳅导丝一定要在透视下前行，否则穿透血管就不好玩了。这时候前送导丝一定要轻柔，不要有阻力，这个东东和绿导丝是完全不同的两回事儿。一旦发现泥鳅导丝头部有张力、弯曲了，就不要前送了，说明走错道了，试图拐个弯前送，如果还不行，就果断抽点儿造影剂踩个电影，明确一下路线，评估一下狭窄、扭曲水平，决定下一步方案，不行就果断换左手或是股动脉。
当然见过几个牛人泥鳅导丝也过不去的情况下用的 PCI 导丝过去的，确实是牛，但是不大建议这样做，这样做的时间可能换地方已经穿刺好了，再者 PCI 导丝不是便宜货，如果只是造影，用过 PCI 导丝，不上算，如果不是造影，需要治疗，就这血管情况，大腔能好到位吗？所以会陷入两难境地。
导管过肱动脉后会进入头臂干，这个地方好多人是扭曲的，尤其瘦小人、老年女人。大部分人在吸气过程中可以通过，如果通过困难，可以试试泥鳅导丝也不错。少部分患者导丝老是进入降主动脉，这个时候就要前送 TIG 导管进入动脉弓，然后回抽导丝，旋转导管，借助导管弯头的指向调整导丝进入升主动脉。在进入导丝后，导丝会在主动脉窦内弯曲，说明导丝已经到位，如果导丝继续向下，没有弯曲，进入心影下半部分，同时心电图见大量室性早搏。说明进入心室了，及时回撤一下就行了，然后就是进入 TIG 导管了。
关于 TIG 导管到位
导丝打钩后前送导管到窦底部，一定送到位，见部分哥们儿送不到位，一抽导丝，导管回折了。如果导管弯头指向不对这时候可以轻轻旋转一下让导管头指向你认为的左冠开口的大概方向，然后撤出导丝，调整焦距，接三联三通，精确调整导管头部，经过轻轻 那一旋转，大部分导管会在撤出导丝的过程中自动到位了，省心省时省力，不用再自己调整了。
如果不到位的时候，那么就观察下导管头的弯度，这样可以评估动脉窦的宽度，是勾一下好还是坐一下好，大部分通过选择勾一下都会到位的，除非窦比较宽。如果在前后位调整管子的话，管子头部其实并不是成完全向左弯曲的，弯头部其实是向操作者方向偏的，如果是头部弯曲向左指向，那肯定没有到位的。
部分人喜欢左前斜 45 度进管子，这个管子头确实是完全向左的，用什么体位进随意了，只要舒服就好，反正只要结果不要过程。如果你认为管子已经到位了，但是导管头一直在跳动，那么管子一般都没有到位，这个时候可以冒烟一下，可以适当多冒些，不要心疼那点儿造影剂，可更好观察冠状动脉开口位置和形状。更重要的是，可以观察是不是有开口病变，如果管子插进去了反倒不好看了。这个时候导管头其实是在冠脉口的，之所以没有进去就是因为同轴不好导致的，这个时候不要提管子和前送管子了，只要左右旋转一下就好了。这个时候管子一般是不大跳跃的。
部分人就是长得不那么标准，也就是不正经，冠脉开口那是个乱开，要不就是都开到左窦里了，要不就是开到无冠窦里了，要不就是开的过高，过低，开口方向也是千奇百怪。
有时候，真的不得不说拼人品靠运气的，记得有次见一老教授训他的学生：管子进不去那不是你的错，不是你笨，你说床都摇不好还能说你不笨吗？这句话很在理，即使老教授他本人进管子也不是所有人他都能进的去。
所以我前面说过不要吝惜那点儿造影剂，该冒烟的就来个大冒烟，就是能观察开口位置和开口方向，如果 TIG 管子进不去，或是勉强进去老是弹出来，或是造影质量较差，不要耽误时间，不要犹豫，要果断换管子，不要因为省个管子钱在那浪费时间、精力和生命。
大部分人通过换 JR JL 都可以解决问题的，管子型号根据 TIG 管子弯曲程度动态调整，大部分 4.0 就解决了，瘦小、女性、老太太 3.5 就行了，前段时间有个患者用到 5.0 也没做成功，还是差了一截子，那个窦宽的吆。有的开口向上，就像人的鼻子孔倒过来似的。这时候就要用到 AL 管子了。
就象下面这个图一样，窦是比较宽的需要坐进去才行，这也为后来的选大腔提供依据，一般 TIG 很好到位的，说明冠脉窦和 TIG 匹配的很好，这时候选 JL4.0 或者 EBU3.5 就可。图片这种情况，选 EBU3.75 是合适的，EBU3.5 可以到位，但估计支撑不是很好，啥都弄好了，就是支架过不去会很烦人的。再上根导丝？还是换大腔？很郁闷吧？扯的有点儿远，有点儿剧透的感觉。
还是聊造影，如果管子无法到位，有时候管子头就在左冠窦口晃悠，就是不进，这时候不要再浪费时间微调了，可以试着把管子头顺时针旋转一周，有时候自己就弹进去了！比你微调强多了！
右冠一般比左冠好进些，但是也存在以下变异，开口高了，开口低了，开口靠前靠右了什么的，不过大部分是些开口正常的右冠，前期没什么好的办法，唯一的方法就是多看，多吃射线，没别的捷径，记住管子进入右冠后的形状以及右冠常规开口的部位就可，熟能生巧，也没有什么高深的理论。
不过管子头进入右冠的时候一般都有一个弹入动作，只要看到这个弹入动作，一般都是进入了。另一个比较重要，需要注意的地方就是有时候共管容易弹入圆锥支，如果初学者不注意，冒烟量比较大，直接就搞室颤了！那就可有的玩儿了！所以在感觉挂到右冠后要轻轻滴，轻轻滴冒点儿小烟，看看是否对。
一般进圆锥支的时候管子头是上翘的，形成一个 J 字型，因为圆锥支在右冠上面的原因，这个时候一般稍稍向上提一下管子就进入右冠了，这时候管子头应该是呈 L 型的。右冠冒烟量不要太多，这个和左冠不一样，左冠是两根大血管，容量比较大，右冠就一根血管，再死命的冒烟，弄不好会闯祸的，就见过一哥们儿右冠冒烟时间比较长，患者直接就室颤了！好一阵子折腾啊！估计那哥们儿终生难忘了！
关于摇床
这个对于初学者是基本功，也是无法跳跃的。才开始是非常别扭的，非常非常别扭，图像和实际情况老是对不上号，总是迷糊，就像对着镜子给自己薅白头发，明明看到白头发在那儿，你的手指头却总是不听使唤，道不了位，同时也像你面对南面拿着地图和实景相对，却总是对不上号。
其实就是因为显示屏在患者的左面而不是在患者的头部所导致的，你可以把屏幕拿到或是幻想拿到患者头部再摇床试试，是不是很好摇了？所以啊，每次摇床的时候，你就把屏幕幻想成在患者头上。这样摇床就一摇一准！
其实抛弃所有的技巧，你就天天摇床，脸皮厚点儿，别怕挨熊，摇床摇错又没有什么风险和并发症，带你的人一般也不会多熊你的，顶多说：真笨。但是，不长时间你就会很熟练的！抛去努力空谈方法技巧的都是耍流氓。
关于进大腔
先说下，如果你到了能进大腔的程度，恭喜你，已经进入下一阶段了！
如果你没有单独做 500 例以上造影的经验和历史，奉劝你还是离大腔远点儿为好，这个可不是那么好玩儿的。要做到耍共管耍到能「指哪打哪」，别人进管子进不去你可以毫不犹豫毫不思索告诉他高了！低了！顺旋！逆旋！轻顺旋加提！这才是你能进入这一步的客观依据。
大腔现在一般用 JR JL 的不大多了，以前这两种管子是常规用管子，现在大家都在玩 EBU XB SAL 了。就是因为前面的那俩管子支撑性太差了！但是前面那俩哥们儿也有好处，管子好到位啊！尤其对于初学者而言，没发现吗？把 JL 管子掰一下，让它打开就是一活脱脱的共管吗？有时候你把绿导丝一抽，直接就进左冠到位了！简单方便啊！但是支撑性确实不咋滴，做个 A 型病变，充分预扩下还是不错的，所以初学者玩个 JR JL 也是个不错的选择，比较简单，共管都玩那么熟了，这俩管子根本就不是什么问题了。还瞎啰嗦啥那？
这里要说的是 EBU，这个管子硬度相对较高，管子难以到位，即使到位也有时候不能同轴，即使同轴了还有时候超选，反正不好驾驭。但也各有利弊啊。支撑好啊！
EBU 的选型非常重要，甚至有时候会是决定性的，选不好型，到位非常困难的，即使到位也用起来非常别扭。中国人一般常用 EBU3.5，对于瘦小、老太太、女性一般用 EBU3.25 就行了，对于身材高大、男性、高血压、年轻的可能要 EBU 3.75。别忘了我说的是一般，不要和我较劲儿啊！其实选型非常复杂，还和开口位置、穿刺途径等有关，不可能太详细。不过掌握了这些十之八九的都可以应付了。
下面就要说到进 EBU 管子了！其实网上有个非常详细的关于「怎么样进管子」的帖子，有图有解释的，非常好。但有点机械化了。
其实没那么复杂，先送绿导丝到窦底，打个弯儿，然后前送大腔到窦底，注意不要往死里送，把窦底给捅烂喽！要轻柔。然后轻抽绿导丝到管子弯头以上，然后，轻轻滴，轻轻滴，慢慢滴，上提管子。
这时候管子一般会有个弹跳动作，在前后位时你会发现管子头指向左下，说明管子已经在左窦里了！
到这里，事情基本成功了一半了！
然后再轻轻滴上提，你会发现管子又弹了一下！这时候一般管子就到位了！
冒烟一下下，即使不到位，也在洞洞口了，稍微调整一下左右旋一下也就进去了！简单不？
但是这个简单有个前提：你选的管子正合适，患者长的很标准，缺一不可。有人说不行就坐进去，对于初学者一般不要这样，一次提不进去可以再提一次嘛！实在提不进去了，再相别的法子嘛，为什么？没发现吗？这个方法的两个动作都是在上提，没有往下怼的动作，这就带来了一个好处：不容易损伤冠脉口，不容易出夹层。如果开口较高，大腔选的不合适，那就只有坐进去了，学名就是 U 型爬升法了！这个动作有相当的危险性，尤其对于初学者，因为往下坐的时候，管腔头是从冠脉口下部爬上去的，如果正对冠脉口下部，一怼，夹层了！
其实正确的应该是，管子头在冠脉口旁边爬上去的，爬到相应位置，然后再旋转进入左冠的。老手当然不在话下，问题是你是老手吗？你怎么确定你爬升的地方就是冠脉窦口旁？这是个问题！所以啊，不要轻易尝试往下怼。
