「心桥计划」中国心血管领域医院交流互访项目—武汉协和医院病例交流全纪录

2017-12-06 09:50 来源:丁香园 作者:卓雅玛丽
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2017 年 11 月 10 日,由默克公司支持的「心桥计划——中国心血管领域医院交流互访项目」武汉站于武汉协和医院成功召开。来访医生观摩学习了武汉协和医院的查房和手术过程,并就一些典型病例进行了分享交流。下面为您带来精彩内容。

病例 1:AMI 左主干病变及支架嵌顿伴夹层一例

分享者:空军军医大学唐都医院 王彬

患者女,76 岁,主诉发作性胸闷、胸痛半年,加重 5 天入院。5 天前诊断为急性心肌梗死,院外保守治疗后症状逐渐缓解。

既往史:诊断高血压 5 天,无糖尿病史。

辅助检查(外院):CK-MB 38.6 ng/m,TNI 1.24 ng/mL。

入院心电图如下:

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超声心动图结果如下:

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床旁胸片结果如下:

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入院诊断:急性心肌梗死,Killip I 级,高血压病 2 级(极高危)。

入院前用药:拜阿司匹林 100 mg Qd,硫酸氢氯吡格雷 75 mg Qd,阿托伐他汀钙片 20 mg Qd,缬沙坦片 80 mg Qd,单硝酸异山梨酯缓释片 1 片 Qd。

基因检测:CYP2C19 *2/*2,为慢代谢性,因此将氯吡格雷调整为替格瑞洛,90 mg Bid。

冠脉造影示左主干+三支病变。行 PCI,第一次 PCI 过程:JL 3.5,Runthrough 导丝至 LAD 远端,Sion 导丝至 LCX 支远端,2.5*15 球囊预扩张,出现夹层。LAD-LM 植入 3.5*18 药物涂层支架,12atm 释放。LAD-LM 植入 2.5*18 药物涂层支架,12atm 释放。2.5*12、 3.5*12 后扩张球囊整形, 4.0*8 后扩张球囊 POT。

第二次 PCI 过程:Guaiding 选择:SAL 0.75,Runthrough 导丝至 RCA 远端,2.5*20 预扩球囊进行预扩张,过程顺利。欲远端植入 3.0*33 药物涂层支架,通过第一弯处推送困难,在回撤支架过程中,嵌顿的支架不能回纳至桡鞘管。

更换股动脉路径,JR4.0,Runthrough 导丝,由远至近分别植入 2.75*33, 3.0*33, 3.5*33, 4.0*23 药物涂层支架。

专家点评:

1. 该病例思路清晰,是个很典型的病例 。

2. 该病例为三支病变,支架可能不是做好的选择,建议行冠脉搭桥手术。


病例 2:冠状动脉慢血流一例

分享者:甘肃省人民医院 李燕玲

患者男,38 岁,主诉间断胸闷胸痛 1 月,加重 1 周入院。

现病史:患者 1 月前劳累后出现胸闷、胸痛,呈持续性闷痛,伴后背部胀痛,每次持续十余分钟至半小时不等,休息后可缓解;1 周前无明显诱因于夜间突发胸痛,呈持续性闷痛,伴气短、大汗,当地考虑 ACS,给予「阿司匹林、氯比格雷」治疗,转诊我院。

既往史:患者无早发心血管病家族史;既往无高血压、糖尿病病史;长期吸烟,吸烟 20~30 支/天*18 年;否认嗜酒。

体格检查:T 36.2℃,R 17 次/分,P 57 次/分,BP 108/72 mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。

辅助检查:TC 3.60 mmol/L,TG 3.68 mmol/L(↑),LDL-C 1.67 mmol/L,HDL-C 0.87 mmol/L。

空腹血糖 4.2 mmol/L,HCY 18 mmol/L。肝肾功能、电解质、心肌酶、甲功五项均未见异常。TNT 正常、BNP 正常。

胸片:双肺未见异常。

超声心动图:房室腔大小正常,瓣膜启闭未见异常,左室收缩功能正常(EF 66%)。

腹部超声:轻度脂肪肝。

颈部血管:双侧颈动脉超声未见异常。

入院心电图如下:

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动态心电图如下:

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既往用药史:拜阿司匹林片 100 mg/天,1 周;阿托伐他汀钙篇 10 mg/晚,1 周;硫酸氢氯吡格雷片 75 mg /天,1 周;单硝酸异山梨酯 40 mg/天,1 周;复方丹参滴丸。

冠脉造影:未发现冠状动脉存在明显病变,考虑为冠状动脉慢血流。

治疗:告知患者戒烟同时,在原有用药基础上,加用尼可地尔 5 mg 口服,每日 3 次。

患者间断胸痛症状明显缓解,住院期间未再出现心绞痛症状。出院带药:拜阿司匹林片 100 mg/晚,阿托伐他汀钙片 20 mg/晚,尼可地尔 5 mg/Tid,曲美他嗪片 20 mg/Tid。

一月后复诊:患者胸痛症状有所缓解,发作频率减少。继续原治疗方案,建议心电图及运动平板检查。

复查心电图如下:

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运动平板检查结果如下:

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半年后复诊:患者胸痛症状明显缓解,发作频率明显减少,持续时间缩短。继续原治疗方案,复查活动平板,建议住院复查冠脉造影。

运动平板检查结果如下:

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专家点评:

1. 关于病例疾病的诊断不妥,诊断和治疗不能全部依据指南,要根据病人的实际情况来考虑。

2. 微血管疾病的诊断标准中提到的 PET 核素显像不是诊断的金标准,当前金标准是 IMR。在当前的诊断条件有限的情况下,需要通过如下程序来诊治微血管疾病。首先是标准的冠心病治疗流程,这个流程中必须使用β受体阻滞剂;然后再加用改善微血管药物(尼可地尔等),以及其他治疗措施(脊髓神经刺激等)。通过这个流程,循序渐进地确诊和治疗微血管疾病。


病例 3:扩张性心肌病合并心衰一例

分享者:武汉协和医院 王妍

患者女,53 岁,主诉「间断胸闷气短 4 年,再发加重伴双下肢水肿 1 月」入院。

现病史:患者 4 年前起每于活动后出现胸闷气短,无胸痛心慌、黑矇晕厥等不适,曾于当地医院就诊,诊断为「扩张型心肌病」,经治疗症状好转,具体药物不详。后上述症状反复发作,1 月前感冒后再次出现胸闷气短,夜间不能平卧,伴双下肢水肿,伴腹痛腹胀,伴恶心呕吐,就诊于当地医院,给予强心、利尿及扩管等治疗,症状缓解不明显,今为求进一步治疗来我院急诊科就诊,以「扩张型心肌病,心衰」收治我科。

起病来,患者精神睡眠欠佳,食欲差,小便少,大便正常,体力下降,体重无明显变化。

既往史:甲状腺功能减退症 1 月,未服药治疗。2010 年因乳腺癌行乳腺癌根治术,术后未使用化疗药物治疗。

个人史& 家族史:否认吸烟饮酒史;否认家族遗传史

体格检查:T 36.6℃,P 95 次/分,R 20 次/分,BP 82/60 mmHg,神清,端坐位,颈静脉充盈,肝颈回流征(+),双肺呼吸音清,双下肺可闻及细湿罗音,HR 95 次/分,心律齐,心尖部可闻及 2/6 级收缩期杂音,腹软,肝肋下一指,双下肢水肿。

辅助检查结果如下:

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超声心动图结果如下:

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入院心电图如下:

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动态心电图结论如下:

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诊断:扩张性心肌病,全心增大,二、三尖瓣重度关闭不全,肺动脉增宽并轻度肺动脉高压,心衰,心功能 IV 级,心律失常,偶发多形性室性早搏,短阵室速,完全性左束支传导阻滞;肝淤血;慢性肾功能不全,氮质血症期;甲状腺功能减退症;乳腺癌根治术后。

治疗方案总结如下图:

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治疗后复查心电图如下:

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治疗后复查超声心动图结果如下:

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后续治疗方案:

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专家点评:

1. 此病例治疗思路很清晰,诊断非常明确,能合理运用辅助检查来帮助诊断,治疗双管齐下。

2. 对于此类有复杂既往病史的患者,合理运用了各种抗心衰的药物治疗以及 CRTD 的置入。心衰患者β受体阻滞剂的使用尤为关键,合理控制心率是治疗的基础。对该病可以适当加大β受体阻滞剂的用量,可能获得更好疗效;如果效果不佳可以选用选择性高的比索洛尔。

编辑: 李海丽

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