2017 年 11 月 10 日，由默克公司支持的「心桥计划——中国心血管领域医院交流互访项目」武汉站于武汉协和医院成功召开。来访医生观摩学习了武汉协和医院的查房和手术过程，并就一些典型病例进行了分享交流。下面为您带来精彩内容。
病例 1：AMI 左主干病变及支架嵌顿伴夹层一例
分享者：空军军医大学唐都医院 王彬
患者女，76 岁，主诉发作性胸闷、胸痛半年，加重 5 天入院。5 天前诊断为急性心肌梗死，院外保守治疗后症状逐渐缓解。
既往史：诊断高血压 5 天，无糖尿病史。
辅助检查（外院）：CK-MB 38.6 ng/m，TNI 1.24 ng/mL。
入院心电图如下：
超声心动图结果如下：
床旁胸片结果如下：
入院诊断：急性心肌梗死，Killip I 级，高血压病 2 级（极高危）。
入院前用药：拜阿司匹林 100 mg Qd，硫酸氢氯吡格雷 75 mg Qd，阿托伐他汀钙片 20 mg Qd，缬沙坦片 80 mg Qd，单硝酸异山梨酯缓释片 1 片 Qd。
基因检测：CYP2C19 *2/*2，为慢代谢性，因此将氯吡格雷调整为替格瑞洛，90 mg Bid。
冠脉造影示左主干+三支病变。行 PCI，第一次 PCI 过程：JL 3.5，Runthrough 导丝至 LAD 远端，Sion 导丝至 LCX 支远端，2.5*15 球囊预扩张，出现夹层。LAD-LM 植入 3.5*18 药物涂层支架，12atm 释放。LAD-LM 植入 2.5*18 药物涂层支架，12atm 释放。2.5*12、 3.5*12 后扩张球囊整形， 4.0*8 后扩张球囊 POT。
第二次 PCI 过程：Guaiding 选择：SAL 0.75，Runthrough 导丝至 RCA 远端，2.5*20 预扩球囊进行预扩张，过程顺利。欲远端植入 3.0*33 药物涂层支架，通过第一弯处推送困难，在回撤支架过程中，嵌顿的支架不能回纳至桡鞘管。
更换股动脉路径，JR4.0，Runthrough 导丝，由远至近分别植入 2.75*33， 3.0*33， 3.5*33， 4.0*23 药物涂层支架。
专家点评：
1. 该病例思路清晰，是个很典型的病例 。
2. 该病例为三支病变，支架可能不是做好的选择，建议行冠脉搭桥手术。
病例 2：冠状动脉慢血流一例
分享者：甘肃省人民医院 李燕玲
患者男，38 岁，主诉间断胸闷胸痛 1 月，加重 1 周入院。
现病史：患者 1 月前劳累后出现胸闷、胸痛，呈持续性闷痛，伴后背部胀痛，每次持续十余分钟至半小时不等，休息后可缓解；1 周前无明显诱因于夜间突发胸痛，呈持续性闷痛，伴气短、大汗，当地考虑 ACS，给予「阿司匹林、氯比格雷」治疗，转诊我院。
既往史：患者无早发心血管病家族史；既往无高血压、糖尿病病史；长期吸烟，吸烟 20～30 支/天*18 年；否认嗜酒。
体格检查：T 36.2℃，R 17 次/分，P 57 次/分，BP 108/72 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。
辅助检查：TC 3.60 mmol/L，TG 3.68 mmol/L（↑），LDL-C 1.67 mmol/L，HDL-C 0.87 mmol/L。
空腹血糖 4.2 mmol/L，HCY 18 mmol/L。肝肾功能、电解质、心肌酶、甲功五项均未见异常。TNT 正常、BNP 正常。
胸片：双肺未见异常。
超声心动图：房室腔大小正常，瓣膜启闭未见异常，左室收缩功能正常（EF 66%）。
腹部超声：轻度脂肪肝。
颈部血管：双侧颈动脉超声未见异常。
入院心电图如下：
动态心电图如下：
既往用药史：拜阿司匹林片 100 mg/天，1 周；阿托伐他汀钙篇 10 mg/晚，1 周；硫酸氢氯吡格雷片 75 mg /天，1 周；单硝酸异山梨酯 40 mg/天，1 周；复方丹参滴丸。
冠脉造影：未发现冠状动脉存在明显病变，考虑为冠状动脉慢血流。
治疗：告知患者戒烟同时，在原有用药基础上，加用尼可地尔 5 mg 口服，每日 3 次。
患者间断胸痛症状明显缓解，住院期间未再出现心绞痛症状。出院带药：拜阿司匹林片 100 mg/晚，阿托伐他汀钙片 20 mg/晚，尼可地尔 5 mg/Tid，曲美他嗪片 20 mg/Tid。
一月后复诊：患者胸痛症状有所缓解，发作频率减少。继续原治疗方案，建议心电图及运动平板检查。
复查心电图如下：
运动平板检查结果如下：
半年后复诊：患者胸痛症状明显缓解，发作频率明显减少，持续时间缩短。继续原治疗方案，复查活动平板，建议住院复查冠脉造影。
运动平板检查结果如下：
专家点评：
1. 关于病例疾病的诊断不妥，诊断和治疗不能全部依据指南，要根据病人的实际情况来考虑。
2. 微血管疾病的诊断标准中提到的 PET 核素显像不是诊断的金标准，当前金标准是 IMR。在当前的诊断条件有限的情况下，需要通过如下程序来诊治微血管疾病。首先是标准的冠心病治疗流程，这个流程中必须使用β受体阻滞剂；然后再加用改善微血管药物（尼可地尔等），以及其他治疗措施（脊髓神经刺激等）。通过这个流程，循序渐进地确诊和治疗微血管疾病。
病例 3：扩张性心肌病合并心衰一例
分享者：武汉协和医院 王妍
患者女，53 岁，主诉「间断胸闷气短 4 年，再发加重伴双下肢水肿 1 月」入院。
现病史：患者 4 年前起每于活动后出现胸闷气短，无胸痛心慌、黑矇晕厥等不适，曾于当地医院就诊，诊断为「扩张型心肌病」，经治疗症状好转，具体药物不详。后上述症状反复发作，1 月前感冒后再次出现胸闷气短，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，伴腹痛腹胀，伴恶心呕吐，就诊于当地医院，给予强心、利尿及扩管等治疗，症状缓解不明显，今为求进一步治疗来我院急诊科就诊，以「扩张型心肌病，心衰」收治我科。
起病来，患者精神睡眠欠佳，食欲差，小便少，大便正常，体力下降，体重无明显变化。
既往史：甲状腺功能减退症 1 月，未服药治疗。2010 年因乳腺癌行乳腺癌根治术，术后未使用化疗药物治疗。
个人史& 家族史：否认吸烟饮酒史；否认家族遗传史
体格检查：T 36.6℃，P 95 次/分，R 20 次/分，BP 82/60 mmHg，神清，端坐位，颈静脉充盈，肝颈回流征（+），双肺呼吸音清，双下肺可闻及细湿罗音，HR 95 次/分，心律齐，心尖部可闻及 2/6 级收缩期杂音，腹软，肝肋下一指，双下肢水肿。
辅助检查结果如下：
超声心动图结果如下：
入院心电图如下：
动态心电图结论如下：
诊断：扩张性心肌病，全心增大，二、三尖瓣重度关闭不全，肺动脉增宽并轻度肺动脉高压，心衰，心功能 IV 级，心律失常，偶发多形性室性早搏，短阵室速，完全性左束支传导阻滞；肝淤血；慢性肾功能不全，氮质血症期；甲状腺功能减退症；乳腺癌根治术后。
治疗方案总结如下图：
治疗后复查心电图如下：
治疗后复查超声心动图结果如下：
后续治疗方案：
专家点评：
1. 此病例治疗思路很清晰，诊断非常明确，能合理运用辅助检查来帮助诊断，治疗双管齐下。
2. 对于此类有复杂既往病史的患者，合理运用了各种抗心衰的药物治疗以及 CRTD 的置入。心衰患者β受体阻滞剂的使用尤为关键，合理控制心率是治疗的基础。对该病可以适当加大β受体阻滞剂的用量，可能获得更好疗效；如果效果不佳可以选用选择性高的比索洛尔。
