2017 年 10 月 30 日，由默克公司支持的「心桥计划——中国心血管领域医院交流互访项目」北京站于北京大学第一医院成功召开。来访医生观摩学习了北京大学第一医院的查房和手术过程，并就一些典型病例进行了分享交流。下面为您带来精彩内容。
病例 1：中年男性 PCI 术后合并多脏器功能不全一例
分享者：广安门医院 张振鹏
患者男，65 岁，主诉「胸痛 18 小时，加重 2 小时」入院。
现病史: 患者 18 小时前无明显诱因下突发胸闷胸痛，呈持续性，予速效救心丸 8 粒后症状缓解；2 小时前胸痛剧烈，呈压榨性，速效救心丸 12 粒未缓解，遂至我院急诊。
心电图：下壁梗塞Ⅱ、Ⅲ、AVF, 异常 Q 波，ST 段抬高。
急查心梗三项：CTNI 86.254ug/L↑，MYO 296.45ug/L，CK-MB33.81ug/L；生化：LDH 1078U/L， LDH-1 432.3U/L。
既往史：糖尿病史 30 余年。脑梗塞病史 3 年。高脂血症 2 年。抑郁症史。反流性食管炎史。否认其他重要病史。
辅助检查：
心脏超声：节段性室壁运动异常，室间隔增厚，左室下、后壁运动幅度减低，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左室收缩功能减低。
入院诊断：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性 ST 段抬高性心肌梗死（下后壁右室）；心功能Ⅱ级（Killp 分级）
2.2 型糖尿病
3. 脑梗死后遗症期
4. 高脂血症
5. 抑郁症
6. 反流性食管炎
治疗方案：予阿司匹林 300 mg、氯吡格雷 600 mg。行冠状动脉造影示：回旋支近段发出约 10-15 mm 后 100% 完全闭塞，前向血流 TIMI 0 级。于左回旋支近中段、远段各置入 1 枚支架。
术后心电图示：房颤律，心室率 85 次/分，下壁梗塞Ⅱ、Ⅲ、AVF,ST-T 异常（ST 段较前有所回落）。血压 97/69 mmHg，予盐酸替罗非班静滴，低分子量肝素钠皮下注射。
入院第二天
6:00 心率 50-60 次/分，高度 AVB，予罂粟碱、吗啡，口服速效救心丸；
8:00 复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联 ST 段较术后有所抬高，急查 CTNI 142.485ug/L。
9:00 复查冠脉造影示支架术后主支血管未见明显异常，考虑微循环障碍可能，予尼可地尔 5 mg bid 至 tid。16:30 测 CVP：17 mmHg，予托拉塞米及螺内酯利尿。
第五天
患者喘憋不能平卧，尿液红褐色。体温最高 37.4℃，停拉氧头孢，予亚胺培南抗感染。
第六天
尿常规：酮体 40（2+）。血糖波动在 23-29 mmol/L。考虑患者酮症酸中毒，予扩容+胰岛素。
第七天
复查心电图：PR 间期＜0.12s，Ⅱ、Ⅲ导联 P 波倒置，提示房室结心律。
指标变化
肌酐：
生化——血糖：
发热
行 CT 并请感染科会诊：肠源性感染可能！
治疗策略：
联合大万能（美思思）；抗生素逐渐降级；予盐水、中药灌肠；肠道益生菌。
结局：患者 WBC、N、PCT 逐渐下降；体温下降至正常；心功能改善
专家点评：
急诊时如果明确是下后壁心梗，超过 12 小时仍有症状，则心肌可能已有坏死，做急诊介入的获益并不大。从术后造影图看，控制着房室结的一支血流不好，会对心功能有影响。第二次术后的大动脉血流是通的，但可能是微循环灌注引起了后续症状，口服尼可地尔起效慢，这边可改静脉使用。至于感染，应该入院后就开始观测，如通便情况等，积极寻找病因及对症治疗是正确的。
病例 2：中年男性冠脉痉挛合并间质瘤一例
分享者：北医三院海淀院区心内科 耿学峰、张福春
患者男，63 岁，主诉「间断胸痛、咽部紧缩感 3 年，加重 5 天」
现病史：近 5 天症状加重且发作频繁，含服硝酸甘油 5 分钟症状可缓解。3 年前静息发作伴大汗、乏力，含服硝酸甘油后 1-2 分钟可缓解。
既往史：高血压、高脂血症、甲状腺功能亢进
个人史：吸烟史 40 年，4 包/日。饮酒史 40 年，1 斤白酒/天
体格检查：BP：152/70 mmHg（右），147/72 mmHg（左）。体检无异常。
心电图：
实验室检查：
• LDL-C 3.21 mmol/L（升高）RBC 3.22*10^12/L（下降）, HGB 111 g/L（下降）
TNI、D-dimer，甲状腺功能正常范围
心彩超：
二三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，LVEF 69%
入院诊断：
冠心病（不稳定型心绞痛 心功能 I 级（NYHA 分级））
高血压病 1 级（极高危）
高脂血症
贫血（轻度）
治疗：
阿司匹林100 mg qd
氯吡格雷75 mg qd
普伐他汀40 mg qd
单硝酸异山梨酯20 mg bid
比索洛尔 2.5 mg qd
入院第四天
行 CAG 示前降支中段 50% 狭窄，远段心肌桥，收缩期 50% 狭窄。
第十天
排黑便 1 次，约 200 g；急查 HGB 67 g/L, 便潜血+，停阿司匹林，泵入埃索美拉唑、生长抑素
急诊胃镜: 十二指肠后壁可见 2*2.5 cm 膨隆，表面糜烂，中心可见新鲜血痂
上腹增强 CT：十二指肠降段及水平段交界处 5.5*5.0 cm 团块状软组织影，周围多发增大淋巴结，神经纤维肉瘤可能大
建议外科手术切除肿瘤，但患者拒绝。
输血时再次发作剧烈胸痛、BP 60/30 mmHg，面色苍白，大汗，心电监护示交界区逸搏，心率 43 次/分
缓解后 P 107/63 mmHg，心率 78 次/分，怀疑为冠脉痉挛
第十四天：转入北京大学第一医院， HgB 最低 50 g/L，5 天后行 whipple 手术
病理报告示：间质瘤
随访 3 个月时，患者无胸痛、咽部紧缩不适
专家点评：
这例间质瘤虽然入院时血红蛋白也不高，但后期的大幅下降可能与加用双联抗血小板有关，有时一个疾病的治疗会导致另一些症状的出现，比如使用华法林发现了早期癌性病变。此病人症状与右冠脉狭窄程度不符，还是考虑功能问题。
病例 3：老年女性心衰肺高压一例
分享者：北京大学第一医院 韩晓宁
患者女，73 岁，主诉「间断胸闷、憋气 15 年」入院。
现病史: 15 年前，情绪激动后、夜间平卧觉胸闷、呼吸困难，咳嗽、咳白色稀薄状痰，坐起可缓解，伴有颜面水肿，无大汗、恶心、呕吐。此后间断情绪激动时和体力活动时出现症状，服用消心痛、丹参片 3-5 分钟可缓解。
4 年前再次出现上述症状，当地医院诊断为心功能不全，予药物治疗后好转。
既往史： 2013 年 脑梗；双下肢动脉硬化；双下肢静脉曲张；1969 发热、胸痛，诊断「心肌炎？心包炎？」；无其他重要疾病史。
体格检查：
P52 次/分 BP（左）125/70 mmHg BP（右）143/64 mmHg
颈部可见颈静脉充盈，心界不大，心律不齐，P2>A2, 三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，脉搏短绌，脉率 < 心率。余均为阴性。
入院诊断：
1、胸闷待查
肺动脉高压可能性大
2、心房颤动（CHADS2 评分 2 分）
3、陈旧性脑梗死
4、双下肢静脉曲张
5、双下肢动脉硬化
实验室检查：
血小板计数 110 10^9/L ↓
网织红细胞计数 0.93% ↓
GGT 63 IU/L ↑ 总胆红素 41.0 mol/L ↑
直接胆红素 14.00mol/L ↑
凝血：
PT 12.40 秒 ↑
PTR 1.23 ↑
PA 79% ↓
INR 1.22 ↑
D-二聚体 0.21 mg/L
心肌损伤标志物：
CK-MB 1.8 ng/ml
CTnI 0.006 ng/ml
BNP 190 pg/ml ↑
血气分析：PH 7.41， Pco2 37 mmHg，Po2 75 mmHg，
HCO3- 23.5 mmHg, 其余指标正常
ECG：房颤心率，电轴不偏，T 波 V1-6 倒置，其余导联低平。
UCG
Holter：全天房颤，心室率平均 56 次/分，室早 1459 次/全天，T 波 I、II、aVL、V1-6
倒置，II、III、aVF 低平
胸片：左下肺心影后片状高密度影，心包钙化灶可能。心影增大，以右心房影增大为著。
右心声学造影：未提示右向左分流。
超声示：双下肢动脉粥样硬化、肝中静脉及下腔静脉增宽（考虑心源性）；肺功、肺通气灌注未见异常
当前治疗
入院前长期用药（已一年）：
螺内酯 10 mg qd
阿司匹林 100 mg qod
生脉饮 10 ml tid
芪苈强心胶囊 0.6 g tid
麝香保心丸 2 粒 tid
欣康 10 mg tid
倍他乐克 ¼片 bid
2017-10-11 停用倍他乐克；2017-10-18 停用阿司匹林，加用达比加群 110 mg bid
现患者病情较入院时无明显改变
专家点评：
病人有突出的症状，就是体循环淤血：胆红素高，肺高压，超声心动图还提示下腔静脉宽，因此有右心功能不全。这个病例需考虑肺高压的鉴别诊断，如考虑血栓性肺高压，可寻其血栓易患因素，但她右心室并不大，还排除了先天性左到右分流、肝硬变、艾滋病等等；注意胸片上看到了一个钙化，可怀疑缩窄性心包炎，特别是小部分的缩窄如处于房室沟处，其类似二尖瓣狭窄，临床遇到这样的病例可以特别关注。
病例 4：中年女性稳定性心绞痛药物治疗一例
分享者：北大国际医院 心血管内科 王亮
患者女，56 岁，主诉「反复胸痛、心悸 8 年，加重 1 周」于 2017-5-4 入院。
现病史: 2004 年患者活动后出现胸闷胸痛、心悸，无放射痛，偶有头痛、头晕，无出汗、恶心、呕吐等，服丹参滴丸 10 粒后约 3-5 分缓解。于首钢医院诊断为「冠心病」，给予「活血化瘀药物治疗后稳定。
2012 年 8 月 8 日，活动或情绪波动后出现上述症状，疼痛向背部放射，伴出汗、头晕及头痛，恶心，服丹参滴丸及速效救心丸难以缓解。曾于 2012 年 8 月 15 日就诊于我院。
既往史& 个人史& 家族史：
发现高血压 6 个月，最高 160/100 mmHg，口服降压药半年。高脂血症 6 个月。否认其他病史。
体格检查：血压 140/80 mmH，心率 72 次/分，余无阳性体征。
辅助检查：发作时心电图示：窦性心律，II、III、AVF 及 V2-V6 导联 ST 段压低 0.05mv 并 T 波倒置。
超声心动图示：1、左室肥厚，2、左室舒张功能轻度减低。
颈部血管超声示：右侧颈总动脉斑块形成；右侧椎动脉血流减低。
实验室检查：
TG 6.41 mmol/L， LDL-C 3.2 mmol/L↑， HDL-C 5.74 mmol/L↑，
入院诊断：1、冠心病
不稳定性心绞痛
2、高血压 2 级（很高危）
3、高脂血症
治疗方案：
阿司匹林 100 mg Qd；波立维片 75 mgQd；单硝酸异山梨酯缓释片 40 mgQd；阿托伐他汀 20 mgNd；苯磺酸氨氯地平片 5 mgQd；氯沙坦片 100 mgQd；富马酸比索洛尔片 5 mgQd
2012 年 8 月 20 日冠脉造影示：冠心病，临界病变。
停用单硝酸异山梨酯缓释片，予尼可地尔片 5 mg 口服 3/日。后患者自觉胸痛症状缓解，病情稳定。
出院诊断：1、冠心病（稳定性心绞痛）
2、高血压 2 级（很高危）
3、高脂血症
2012 年 11 月 15 日复诊：
患者未诉不适，血常规、肝肾功能正常。尿常规示：Pro +-，Bld +-。血脂示：TG 1.81 mmol/L↑， LDL-C 1.76 mmol/L
注意中年绝经后女性；劳力型心绞痛但持续时间较长，硝酸酯类药物缓解不明显； 心绞痛发作程度重于冠状动脉狭窄程度——冠状动脉微血管疾病可能（coronary microvascular disease， CMVD）
专家点评：
这个病例是比较典型的稳定性心绞痛，对硝酸酯类药物反应不佳，加做冠脉血流储备指数结果可巩固其诊断；冠脉造影结果也可支持微血管病变。无创性检查中，乙酰胆碱激发试验和运动负荷试验可以是诊断的有力工具，但目前临床使用都较少，核素显像及超声前降支 CFR 也可采用。
病例 5：中年女性药物球囊治疗支架内再狭窄一例
分享者：解放军总医院心血管内科 章明
患者女，59 岁，主诉「间断性胸闷胸痛 16 年，加重 1 月」入院。
现病史:2007 年急性心梗，冠脉搭桥；2014 年回旋支双支架术，发生支架内急性血栓；2016 年 3 月行冠脉造影示：回旋支支架内再狭窄 90%、钝缘支开口支架内狭窄 50%；右冠细小、病变弥漫、中段闭塞；静脉桥-前降支未见明显狭窄；4 月支架内再狭窄行球囊扩张。
既往史：高血压病；2 型糖尿病
心电图：替罗非班泵入仍有静息下心绞痛发作，同时伴 ST 段压低
心脏超声：节段性下壁运动障碍；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左室射血分数 60%
实验室检查：肌钙蛋白 T 0.012ng/ml 低密度脂蛋白 2.41 mmol/L 糖化血红蛋白 9.1%
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化心脏病（不稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 CABG 术后 PCI 术后）
2 型糖尿病
高血压病
治疗策略：2017 年 1 月 10 日冠脉介入示：前降支中段闭塞、回旋支支架内再狭窄 95%、钝缘支开口支架内再狭窄 30%。用 2.5 mm 药物球囊扩张，配合药物治疗
阿司匹林 100 mg qd； 氯吡格雷 75 mg qd
氨氯地平 5 mg qd ；比索洛尔 5 mg qd； 瑞舒伐他汀 10 mg qn ；曲美他嗪 20 mg tid ；尼可地尔 5 mg tid ；单硝酸异山梨酯缓释片 40 mg qd； 二甲双胍 500 mg tid ；沙格列汀 5 mg tid
专家点评：
这个病人确实很复杂，拥有弥漫性动脉粥样硬化，到前降和右冠搭了两根静脉桥，而旋支采用双支架后再狭窄，用药物球囊的选择绝对是正确的，但球囊尺寸可能小了，可以运用切割后再使用 3.0 的，并做 T 型会相对更好。总体来看结果能恢复血流已经很好了，从技术角度讲再放支架也未必是好选择，给予药物治疗控制是合适的。
