时隔数年，历经读博规培和老总的沧桑，我终于再次拿起了血压计，BP119/75 mmHg，离「血压升高（≥ 120/80 mmHg）」仅有跬步之遥。
2017 年 11 月 14 日，新版美国高血压临床实践指南一经发布，一石激起千层浪，高血压的标准从 140/90 mmHg 下调为 130/80 mmHg。按此新标准，美国高血压患者将占总人口的 46%。
其实，即便以更为广泛接受的 140/90 mmHg 为诊断标准，在我国高血压的患病率也是非常高的，而且控制率非常低。2017 年 10 月 25 日，the Lancet 杂志刊登了来自中国「China PEACE Million Persons Project」的数据，该研究从 2014 年 9 月至今在全国 31 个省累计筛查 35-75 岁城乡社区居民超过 170 万人，发现高血压的检出率为 37%，而在检出的高血压患者中知晓率、治疗率和控制率分别为 36%、23% 和 6%。
对于这个迄今全球最大的疾病群体，所有人可能成为当中的一员。而关于血压管理的细节，无论是于己于人，都应该了解更多。
先提一个有趣的小问题：白大衣高血压一般不需吃降压药，但如果医院的护工得了白大衣高血压，这朝夕相对的，要不要吃药？如果不知道答案，就往下看吧。
血压应如何测量
高血压防控首要一步，就是要测准血压，之后才能谈诊断和治疗。然而，正确的测量血压，并不是想象那么简单。2015 年 6 月，在美国医学会各州医学生代表年会上，来自 37 个州的 159 名医学生自愿参加血压测量挑战，对模拟患者进行血压测量，结果却让人大跌眼镜，仅 1 名同学（0.6%）完全做对 11 个得分点，平均分为 4.1 分。
某些得分点做对的人极少，包括：
除此以外，测量血压还需要注意以下要点:
（1）测量血压时，手臂不能用力且肘部与心脏在同一水平；
（2）选用合适的袖带尺寸；袖带置于裸臂上；
正确地测量血压，是正确诊断高血压的前提。
除了如何测，还有何时测的问题
17 年美国指南推荐，早上服药前和晚餐前应至少测量 2 次血压；健康人（血压<120/80 mmHg）应该每年测一次血压。
高血压如何诊断
目前除了 2017 版美国高血压临床实践指南（130/80 mmHg）以外，所有的高血压指南（包括欧洲，中国，加拿大，日本，中国台湾等），均仍以 140/90 mmHg 为诊断标准。
而所有指南均一致认为，120/80 mmHg 以下才是健康血压。而血压和年龄呈明显的正相关，健康血压和高血压之间称为「高血压前期」，「血压升高」或「正常高值」。
目前认为，非同日三次血压达到高血压标准，可诊断为高血压。
但需要注意的是，诊室血压 ≥ 140/90 mmHg 的病人，有高达 (10.4%～51.5%) 的是白大衣高血压，而白大衣高血压目前推荐生活控制，不需服药。
目前临床上，还有这样的乱象，单凭诊室血压高，没有靶器官损害，就诊断高血压开始服药，而相当部分病人为白大衣高血压。这类病人服药后家庭血压较低，又不敢随意停药，带来很多不必要的困扰。
再者，少部分诊室血压 120-129/75-79 mmHg 的病人，有可能是隐匿性高血压 (约 10%)，漏诊将可能放任靶器官损害的出现。
因此，高血压的诊断除了讲截断值（cut-point），还要讲流程和测量方法（诊室血压，家庭血压，动态血压）。特别对于血压位于 120-159/80-99 mmHg 区间（高血压前期和 1 级高血压标准），无靶器官损害及合并症的患者，诊断高血压要特别谨慎。
这里以 15 年版的台湾高血压指南为例说明。指南中提到，对于初次就诊 BP ≥ 140/90 mmHg 病人，在 2-4 周之后再次测量血压
（1）血压低于 120/80 mmHg 则继续随访。
（2）血压介于 120-139/80-89 mmHg，应该行动态血压或者家庭血压监测排查有无隐匿性高血压。
（3）血压仍大于 140/90 mmHg 时，评估有无靶器官损害，如有则诊断高血压启动治疗。如无，则建议家庭血压监测（HBPM）或者动态血压监测（ABPM），如果 HBPM 或 ABPM 不高，考虑白大衣高血压，继续随诊并生活控制。
17 年美国指南虽在诊断标准上比较「激进」，但在诊断细节上其实非常细致。指南中推荐：诊室血压 130-160/80-100 mmHg 应行 HBPM 或 ABPM 排查白大衣高血压，是 IIa 级推荐。
要注意的是，对于不同的测量方法，高血压诊断的截断值也不一样，诊室血压 140/90 mmHg 相当于家庭自测血压 135/85 mmHg、动态血压全天平均值 130/80 mmHg。
具体对应的数据见下表（摘录至 17 版美国指南）
所以说，经常有病人提到家里测的血压比诊室要低一些，其实并不是电子血压计不准。
改善生活方式：贯穿全程
无论是高血压还是高血压前期病人，无论是否服药、血压是否达标，生活方式的改善都必须长期坚持，贯穿全程。
减重、地中海饮食、限盐、限酒、多运动是目前循证证据较充分的生活干预方式。具体对血压的影响可见于下表（整理自 17 年美国指南）
注：1 个标准剂量相当于 351 ml 啤酒，146 ml 葡萄酒。
可见，肥胖、高盐饮食、饮酒、少运动也可以视为高血压治疗的「可逆因素」，可逆因素越多，生活控制所带来的血压下降就更明显。
何时启动药物治疗
对于高血压，病人问的最多的一个问题就是「可不可以不吃药，吃了之后能不能停」，而医生关注的是「要不要启动药物治疗」。
对于第一个问题，如上文所提，要看看「可逆因素」多不多。比如，一个喜欢吃香喝辣的胖子，血压 145/90 mmHg，我会说，兄弟，努力一下，有希望不用吃药。而对于一个生活健康的「五有」（有理想、有道德、有文化、有纪律、有高血压）青年，血压 145/90 mmHg，可能不吃药不行。
要不要启动药物治疗，有些情况是很明确的，不需先尝试生活方式改善。包括以下 4 种情况：
（1）有靶器官损害者：左室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；微量蛋白尿等。
（2）有合并症者：冠心病，心衰，卒中，糖尿病，慢性肾病，外周血管病变。
（3）危险因素多，心血管风险高者。17 年美国高血压指南建议 10 年 ASCVD 风险大于 10%，则血压大于 130/80 mmHg 就开始药物治疗。
（4）血压大于 160/100 mmHg 者。
而有些情况是有争议的，争议的主要是这样的人群：1 级高血压（140-159/90-99 mmHg），低至中度心血管风险患者。争议点在于是否先经过生活控制无效后再开始服药。不同指南的推荐有所差异。
总体来说，目前越来越倾向诊断高血压（140/90 mmHg）就开始服药。如拟先行生活方式控制，观察期应较短，不应该超过 3 个月。
另外，笔者认为，对于「可逆因素」（肥胖、高盐饮食、饮酒、少运动、OSAHS）不多的人群，可预想生活方式干预后仍难以达标，就可以直接开始药物治疗了。
白大衣高血压是在病人和医生的诊疗过程中产生的，和情绪压力、应激等因素相关，而不是看到白大衣就血压升高。所以医院护工阿姨阿姨平时看到走来走去的医生血压也不会增高的，不需要服药，生活控制就可。
高血压治疗的目标值，越低越好？
高血压治疗通常的目标值是 140/90 mmHg。
对于部分病人目标值为 130/80 mmHg：包括合并糖尿病，慢性肾脏病，冠心病，心力衰竭，卒中二级预防，外周血管疾病；10 年 ASCVD 风险 ≥ 10%。
而老年患者（60～65 岁以上）的降压目标值大部分指南（包括最新 17 年老年高血压的诊断与治疗中国专家共识），建议控制 150/90 mmHg 以下，可耐受情况下降至 140/90 mmHg 可能更好。而 17 年美国指南则建议大于 65 岁活动能力好的老年人 SBP 应该降至 130/80 mmHg 以下。
目前高血压的目标值是否应该越低越好争议较大，对于老年患者，血压降得更低不一定有额外获益，太低（120/80 mmHg）可能还有坏处。
作者：中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 麦憬霆主治医师
审阅：中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 陈样新副教授 王景峰教授
参考文献
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3.Clinical Perspective on Antihypertensive Drug Treatment in Adults with Grade 1 Hypertension and Low to Moderate Cardiovascular Risk. An International Expert Consultation.Current Problems in Cardiology,2017, 42 (7) :198
4. 2017 年老年高血压的诊断与治疗中国专家共识.
5. 中国高血压基层管理指南（2014 年修订版）
6. 2013 年 ESH/ESC 高血压治疗指南
7.2015 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension
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