降压药物治疗不能使血压低于 140/90 mmHg 者获益

2018-01-09 18:21 来源:丁香园 作者:郭艺芳
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SPRINT 研究结果的揭晓以及 2017 年 ACC/AHA 高血压指南的公布,在血压管理领域引起很大震动。对于血压为 130-139/80-89 mmHg 的人群是否应该启动降压药物治疗成为广泛争论的话题。美国新指南将各类人群的血压控制目标下调为<130/80 mmHg,其主要临床研究证据源自 SPRINT 研究结论。但必须指出的是,SPRINT 研究中所使用的血压测量方法为诊室自动血压测量。由此测得的血压数值可能比传统的血压测量方法低 10 mmHg 左右。

这就意味着 SPRINT 研究中所涉及到的 130 mmHg 可能相当于其他临床试验以及我们日常临床工作中所测得的 140 mmHg。而迄今为止,多数已完成的临床研究中均以普通的诊室血压测量方法为依据。所以在讨论 SPRINT 研究的临床含义以及美国新版高血压指南时,不能仅针对血压数值进行讨论,必须结合所使用的血压测量方法,否则将会得出偏离实际的认知与结论。

新近发表的一项大型荟萃分析对不同基线血压水平人群降压药物治疗的获益情况进行了探讨(Association of Blood Pressure Lowering With Mortality and Cardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels. JAMA Intern Med. 2018;178:28-36. doi:10.1001/jamainternmed.2017.6015)。该荟萃分析共纳入 74 项随访时间 ≥ 1000 病人年、比较降压药物治疗与安慰剂或不同降压目标值的随机化临床试验,共涉及 306273 例受试者,平均年龄 63.3 岁。结果发现,在一级预防中,降压治疗预防主要心血管事件的获益幅度取决于基线血压水平。

基线血压 ≥ 160 mmHg 时,降压治疗可使死亡风险降低 7%(95%CI 0.87-1.00),主要不良心血管事件减少 22%(95%CI 0.70-0.87)。基线血压为 140~159 mmHg 时,降压药物治疗可使死亡风险降低 13%(95%CI 0.75-1.00),使主要不良心血管事件风险降低 12%(95%CI 0.80-0.96)。当基线血压<140 mmHg 时,降压治疗不能明显减少全因死亡与主要不良心血管事件(95%CI 分别为 0.90-1.06/0.90-1.04)。对于基线血压为 138 mmHg 的确诊冠心病的患者,降压治疗可使主要不良心血管事件降低 10%(95%CI 0.84-0.97), 但不能降低全因死亡率(95%CI 0.89-1.07)。

本研究结果提示,对于未合并冠心病者,随着基线血压水平的降低,降压药物治疗所产生的临床获益逐渐减小。当基线血压低于 140 mmHg 时,降压药物不能产生明显获益。

如前所述,这项荟萃分析结果看似与 SPRINT 研究结论相矛盾,但考虑到不同血压测量方法对血压数值的影响,二者并不冲突。近来国内学者围绕美国新版高血压指南中的 130/80 mmHg 问题争论颇多,而在争论过程中常常忽略了血压测量方法的问题,这可能对临床工作产生误导。

对于美国高血压新指南提出的更低的高血压诊断标准与血压控制目标,国内很多学者迄今仍持批评或反对意见,但这一做法是具有积极意义的。下调高血压诊断标准,有助于提高人们对于高血压危害性的认识,更为积极的进行生活方式干预。但是否需要启动药物治疗需要根据患者具体情况进行个体化处理。

此外,本研究显示对于已经发生冠心病的患者,应用降压药物治疗带来临床获益,这是更容易理解的,因为无论有无高血压,常用降压药物中 b-受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂治疗均可使高危心血管病患者获益。其他降压药物是否具有相同或相似的作用有待进一步分析。

——河北省人民医院   郭艺芳

本文由微信公众号「郭艺芳心前沿」授权发布

编辑: 刘敏-专家服务

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