近期流感高发，呼吸科及儿科患者络绎不绝，受到了很大的关注。但对于心内科医生，数量庞大的心血管疾病患者如遇流感，用药方面有许多重要且极易忽视的注意事项，并应规避 3 大用药陷阱。
流感与心血管死亡呈正相关，其中与心肌梗死相关的死亡关系最密切 [1]。另外，2013 年 JAMA 的一项 Meta 分析显示，接种流感疫苗可降低 36% 的心血管事件风险，可使近期发生急性冠脉综合征（ACS）患者的主要不良心血管事件（MACE）风险降低 55%[2]。这一对相互印证的研究结果，足见流感对于心血管疾病患者影响之大。
而从流感的用药到疾病管理等等方面，心血管疾病的患者又有很多的特殊之处，有些「坑」也不能不知。
心血管疾病患者是重症病例的高危人群
流行性感冒诊疗方案（2018 年版）指出，除高血压外，其余心血管疾病（冠心病、心衰等）患者均是重症病例的高危人群，较易发展为重症病例。
而作为高危病例，这部分流感（或疑似流感）人群必需明确三件事
1. 尽早（发病 48 小时内）给予抗病毒药物治疗
用法：奥司他韦 75 mg Bid*5 天，重症患者剂量加倍，疗程延长。
2. 尽快完善检查
明确诊断：流感病毒核酸检测。
评估病情：血常规、生化、胸片、心电图、心肌酶、脑钠肽等等（选必要的进行）。
3. 必要时入院
基础疾病如心力衰竭等明显加重，或者重型流感患者（高热大于 3 天，伴剧烈咳嗽，脓痰、血痰或胸痛；肺炎；呼吸困难；神志改变等），需要住院治疗。
用药陷阱：慎之又慎
第一慎：避免使用复合型感冒药
复合型感冒药一次性解决头痛、发热、鼻塞、流涕等流感症状，简单快捷，但绝不适用于心血管疾病患者。
常见复合型感冒药（泰诺，白加黑，日夜百服宁，新康泰克等），含有伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚。
伪麻黄碱是「首恶」，它可刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素，引起血管收缩，从而消除鼻咽部黏膜充血，但同时也升高血压，增快心率。说明书明确指出，禁用于严重的高血压、冠心病者。缺血性心脏病、高血压者慎用。不少门诊患者「感冒」之后自服「感冒药」，就导致了血压明显升高。
第二种成份马来酸氯苯那敏，说明书也明确指出心血管疾病、高血压、高血压危象慎用。
这是因为，马来酸氯苯那敏作为第 1 代 H1 抗组胺药，受体选择特异性较差，在抗组胺的同时，也会产生抗胆碱能、抗 5 羟色胺、抗多巴胺作用，干扰血压及心率水平。
因此，根据 2016 年《抗组胺药在特殊人群中的应用》[4] 的指引，心血管病患者应该选择第二代第 2 代 H1 抗组胺药，受体选择特异性更好，包括西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等。
第二慎：退热谨慎
退热谨慎，不是指不退热，准确来说应该是退热时「出手要快、要准、要温柔、要护胃」。
「快」是因为高热可引起心率增快，心脏负荷明显增加，进而可能引起心衰等心血管事件。所以笔者认为，对于心血管疾病患者，退热应该更早（>38.5℃），而不是等着烧到 40℃，美其名曰抑制病毒生长。
「准」是指要选对 NSAID。长期使用 NSAID 增加心血管风险尤其是缺血事件的风险已经成为共识[5]，但流感高热又不能不退热，那剩下的问题就是选择心血管风险相对小的 NSAID。目前认为，选择性 COX-2 抑制剂（塞来昔布等）心血管风险更高；而非选择性 COX-2 抑制剂心血管风险相对较少，合适的药物有对乙酰氨基酚和萘普生等。
「温柔」是指 NSAID 的用量要小剂量起、半剂量起。高热的病人如果退热太快，会大量出汗，引起血容量的急剧变化，有时甚至引起严重的后果。曾有 CCU 的病人，心衰血压偏低，合并高热，服药退热后大量出汗休克，进而引起肾衰竭，一发不可收拾。对于这类非常脆弱的病人，笔者有时会选择小儿用的混悬液剂型，以 ml 定量用药。并注意管理血容量。
「护胃」则是指有合用抗血小板药物的患者（如冠心病），使用 NSAID 退热时，建议联用 PPI，降低胃肠道出血的风险。
第三慎：提防药物相互作用
严重的药物相互作用不多见，但也需要提防。
奥司他韦是流感抗病毒的一线用药，但需要注意的是，它会明显影响心血管疾病另一常用药华法林的代谢。研究发现，基线 PT-INR2.08 ± 0.46 的病人，服用奥司他韦 5 天后，PT-INR 上升至 5.15 ± 2.00，而对照组无明显变化 [6]。
另一流感常用药物对乙酰氨基酚也对华法林的代谢有影响。研究发现，每天服用对乙酰氨基酚 2 g 的患者，PT-INR 在第三天开始明显升高，幅度约为 0.70±0.49[7]。
因此，对于服用华法林的病人，流感期间应该检测 PT-INR，必要时改用低分子肝素。另外，可达龙和 H1 抗组胺药也应该避免联用，可能会增加长 QT 相关的心律失常。
并发症防治
对于心血管患者，主要并发症是肺炎。
流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。细菌感染以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。
流行性感冒诊疗方案建议，仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎才使用抗生素。而笔者认为，心血管疾病患者具有一定的特殊性，尤其对于心衰患者，并肺炎对心脏是很大的打击（最常见的心衰诱因），因此在部分病人更积极的预防性使用抗生素可能是合理的。
疫苗接种和健康教育
接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。前文已经提到，流感疫苗还与大幅度心血管事件的下降相关。因此，推荐老年人（65 岁以上）及心血管疾病患者等流感高危人群接种疫苗。
健康教育是预防流感的重要一环。保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，尽量避免触摸眼睛、鼻或口等。
另外，对于服用抗血小板药物或者新型口服抗凝药物（NOAC）的病人，即使短期联用 NSAID 也会明显地增加出血风险，需要更严密的检测及预防性用药（如 PPI）。
可达龙是常用的抗心律失常药物，但和 H1 抗组胺药联用时要特别注意 QT 延长的风险。
心血管疾病合并流感的诊疗要点
（1）心血管疾病患者（除高血压外）都是流感重症病例的高危人群。
（2）建议打流感疫苗，既降低流感风险，又降低心血管风险。
（3）感染后都应该尽快（发病 48 小时内）给予抗病毒药物治疗（奥司他韦 75 mg Bid*5 天）；做相关检查明确诊断及评估病情。
（4）避免使用复合型感冒药。
（5）尽早、小剂量使用对乙酰氨基酚或者萘普生退热，注意血容量、注意护胃。
（6）选择第二代 H1 抗组胺药。
（7）奥司他韦和对乙酰氨基酚影响华法林代谢，需要监测 PT-INR。
（8）部分严重心血管疾病患者（如心衰），预防性使用抗生素可能是合理的。
作者：中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 麦憬霆 主治医师
审阅：中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 陈样新 副教授；王景峰 教授
参考文献：
1.Seasonal Influenza Infections and Cardiovascular Disease Mortality.JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1(3):274-81.
2.Association between influenza vaccination and reduced risks of major adverse cardiovascular events in elderly patients.Am Heart J. 2017 Nov;193:1-7.
3. 流行性感冒诊疗方案（2018 年版）；中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
4. 抗组胺药在特殊人群中的应用 [J]. 中华皮肤科杂志,2016,49(9):669-671.
5.Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials。The Lancet DOI：10.1016/S0140-6736(13)60900-9
6.Effect of oseltamivir on bleeding risk associated with warfarin therapy: a retrospective review.Clin Drug Investig. 2012 Feb 1;32(2):131-7.
7.Interaction between acetaminophen and warfarin in adults receiving long-term oral anticoagulants: a randomized controlled trial. Eur J Clin Pharmacol. 2011;67:309-314.
