急性心衰为何心率慢?5 步快速鉴别

2018-01-31 11:12 来源:丁香园 作者:​麦憬霆
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临床上的异常,一旦出现矛盾的情况,常预示着更大的问题。例如「胆酶分离」,预示着更严重的肝衰竭。「相对缓脉」,发热心率增快不明显,除了伤寒之外,还见于心肌炎并传导系统的受累。

还有一组矛盾的情况,临床上常见,但没有引起足够的重视,就是急性心衰并心动过缓。

急性心衰心率应该是代偿性增快的,什么时候心率反而会慢呢?这种情况,常常除了心衰之外还会隐藏着更大的问题,需要仔细的鉴别诊断。下面以一个病例作为说明。

病例分析

急诊出车,接回来一个病人,69 岁的女性,气促 3 天,加重 1 天,不能平卧。急诊医生考虑「急性心衰」可能,叫了会诊。

体查: R28 次/分,血压 152/82 mmHg。嗜睡,高枕卧位,不能言语,出汗明显,HR45bpm,心音没有明显减弱,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。双肺大量干湿啰音。双下肢轻度浮肿。

面罩吸氧(8L/min),SpO2 95%。ECG: 房颤伴慢速心室率。

这种情况下考虑心衰应该是没有问题的,可以先给予速尿 40 mg iv;硝酸甘油泵入扩血管、控制血压;心率慢,西地兰是不用的。急查指标也可以是套路: NT-proBNP、肌钙蛋白、CKMB、电解质、肌酐、葡萄糖、血气、血常规。

然而,急性心衰合并心率慢,要提高警惕,有矛盾必然有原因。

可以先从病史入手,尽量搞清楚以下几个问题。这患者讲不了话,只能求助于家属和旧门诊病历了。

1. 既往已经确诊的疾病

从门诊病历可以看到,患者既往有糖尿病、高血压,而没有慢性阻塞性肺病的病史,更支持气促可能为冠心病并心衰引起,而非肺部的原因。

嗜睡是本例患者的第二个矛盾点,一般急性心衰患者为应激状态。结合有糖尿病病史,不排除有酮症酸中毒的可能,应该急测指尖血糖,而不是等待静脉血糖结果,并同时检测酮体,留意血气结果。

2. 尿量如何

如果有尿量减少,需要考虑有肾功能衰竭,这也是心衰常见的诱因。另外,需要特别注意肾衰引起的高钾血症,可以引起窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞等缓慢心律失常。因此,肾衰后的高钾血症是急性心衰合并心率慢需要警惕的第一种可能。

3. 有无胸痛,胸闷

有胸痛、胸闷,需要警惕急性心肌梗死的可能。尤其是右冠脉的病变,可以引起窦停、房室传导阻滞等缓慢心律失常,心梗本身亦可诱发心衰发作。因此,急性心肌梗死是需要警惕的第而种可能。

虽然本病例心电图没有 Q 波形成,也没有明显的 ST-T 改变,但有研究报道,有大约 8% 的急性心肌梗死心电图可以完全正常 [1]。及时追踪肌钙蛋白和 CKMB 的结果就显得很重要。

4. 用药史

这是一例心衰合并房颤的患者,有一类药物特别适合,就是洋地黄。但洋地黄过量可引起心衰加重,以及缓慢性心律失常。因此,急性心衰合并心动过缓的患者,要搞清楚有没用过洋地黄,可以加测一个地高辛血药浓度。而其他常用于心衰,又可以引起心动过缓的药物还包括胺碘酮和β受体阻滞剂,也需要注意。

5. 既往心率情况

如果既往就有心率慢的情况,可能原来就有窦房结或者房室结的功能障碍,导致急性心衰发作心率仍快不起来。另外,长期持续的各种缓慢性心律失常,可引起心脏容量负荷加重、房室激动顺序改变、心肌灌注不良等改变,导致心肌病变,又叫心动过缓性心肌病,也可以出现心力衰竭。以上的情况就有植入起搏器的必要。

这例患者近期有尿量减少,胸闷、气促是 3 天以来逐渐加重的,不像心梗的过程,没有特殊的用药史,既往心率情况也没有特殊。

卖这么久的关子,检查结果出来就很清楚了。

心衰1.png

对于这例患者,高钾血症是急性心衰合并心率慢的原因,行急诊透析之后心衰及心动过缓明显好转。

总结

急性心衰合并心动过缓需要特别注意,其原因包括病例中提到的四个:

心衰2.png

其他原因还包括

1.     终末期心衰,心衰不缓解反而心率越来越慢,常提示生命进入了最后阶段,基本剩下心脏移植一个选择。

2.     其他原因包括:甲状腺功能低下,颅内压增高,阻塞性黄疸,垂体功能减低等等;需要留个心眼,完善相关检查。

当然,对于众多原因,有急有缓,碰到急性心衰合并心动过缓的病人,先要仔细看心电图有无心梗的改变,不要单盯着慢的心律,然后密切追踪血钾和心肌损伤标记物的结果,排查有无高钾或者心梗的情况,其他原因处理相对可以慢一点。

对于临床上的矛盾的情况,还有不少,碰到了要多思考,不懂就多请示,往往坑就在这里啊。

作者:中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 麦憬霆主治医师

参考文献:

1. Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction.JAMA, 2001, 286(16):1977-1984

编辑: 任杨源

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