临床上的异常，一旦出现矛盾的情况，常预示着更大的问题。例如「胆酶分离」，预示着更严重的肝衰竭。「相对缓脉」，发热心率增快不明显，除了伤寒之外，还见于心肌炎并传导系统的受累。
还有一组矛盾的情况，临床上常见，但没有引起足够的重视，就是急性心衰并心动过缓。
急性心衰心率应该是代偿性增快的，什么时候心率反而会慢呢？这种情况，常常除了心衰之外还会隐藏着更大的问题，需要仔细的鉴别诊断。下面以一个病例作为说明。
病例分析
急诊出车，接回来一个病人，69 岁的女性，气促 3 天，加重 1 天，不能平卧。急诊医生考虑「急性心衰」可能，叫了会诊。
体查: R28 次/分，血压 152/82 mmHg。嗜睡，高枕卧位，不能言语，出汗明显，HR45bpm，心音没有明显减弱，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。双肺大量干湿啰音。双下肢轻度浮肿。
面罩吸氧（8L/min），SpO2 95%。ECG: 房颤伴慢速心室率。
这种情况下考虑心衰应该是没有问题的，可以先给予速尿 40 mg iv；硝酸甘油泵入扩血管、控制血压；心率慢，西地兰是不用的。急查指标也可以是套路: NT-proBNP、肌钙蛋白、CKMB、电解质、肌酐、葡萄糖、血气、血常规。
然而，急性心衰合并心率慢，要提高警惕，有矛盾必然有原因。
可以先从病史入手，尽量搞清楚以下几个问题。这患者讲不了话，只能求助于家属和旧门诊病历了。
1. 既往已经确诊的疾病
从门诊病历可以看到，患者既往有糖尿病、高血压，而没有慢性阻塞性肺病的病史，更支持气促可能为冠心病并心衰引起，而非肺部的原因。
嗜睡是本例患者的第二个矛盾点，一般急性心衰患者为应激状态。结合有糖尿病病史，不排除有酮症酸中毒的可能，应该急测指尖血糖，而不是等待静脉血糖结果，并同时检测酮体，留意血气结果。
2. 尿量如何
如果有尿量减少，需要考虑有肾功能衰竭，这也是心衰常见的诱因。另外，需要特别注意肾衰引起的高钾血症，可以引起窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞等缓慢心律失常。因此，肾衰后的高钾血症是急性心衰合并心率慢需要警惕的第一种可能。
3. 有无胸痛，胸闷
有胸痛、胸闷，需要警惕急性心肌梗死的可能。尤其是右冠脉的病变，可以引起窦停、房室传导阻滞等缓慢心律失常，心梗本身亦可诱发心衰发作。因此，急性心肌梗死是需要警惕的第而种可能。
虽然本病例心电图没有 Q 波形成，也没有明显的 ST-T 改变，但有研究报道，有大约 8% 的急性心肌梗死心电图可以完全正常 [1]。及时追踪肌钙蛋白和 CKMB 的结果就显得很重要。
4. 用药史
这是一例心衰合并房颤的患者，有一类药物特别适合，就是洋地黄。但洋地黄过量可引起心衰加重，以及缓慢性心律失常。因此，急性心衰合并心动过缓的患者，要搞清楚有没用过洋地黄，可以加测一个地高辛血药浓度。而其他常用于心衰，又可以引起心动过缓的药物还包括胺碘酮和β受体阻滞剂，也需要注意。
5. 既往心率情况
如果既往就有心率慢的情况，可能原来就有窦房结或者房室结的功能障碍，导致急性心衰发作心率仍快不起来。另外，长期持续的各种缓慢性心律失常，可引起心脏容量负荷加重、房室激动顺序改变、心肌灌注不良等改变，导致心肌病变，又叫心动过缓性心肌病，也可以出现心力衰竭。以上的情况就有植入起搏器的必要。
这例患者近期有尿量减少，胸闷、气促是 3 天以来逐渐加重的，不像心梗的过程，没有特殊的用药史，既往心率情况也没有特殊。
卖这么久的关子，检查结果出来就很清楚了。
对于这例患者，高钾血症是急性心衰合并心率慢的原因，行急诊透析之后心衰及心动过缓明显好转。
总结
急性心衰合并心动过缓需要特别注意，其原因包括病例中提到的四个：
其他原因还包括
1. 终末期心衰，心衰不缓解反而心率越来越慢，常提示生命进入了最后阶段，基本剩下心脏移植一个选择。
2. 其他原因包括：甲状腺功能低下，颅内压增高，阻塞性黄疸，垂体功能减低等等；需要留个心眼，完善相关检查。
当然，对于众多原因，有急有缓，碰到急性心衰合并心动过缓的病人，先要仔细看心电图有无心梗的改变，不要单盯着慢的心律，然后密切追踪血钾和心肌损伤标记物的结果，排查有无高钾或者心梗的情况，其他原因处理相对可以慢一点。
对于临床上的矛盾的情况，还有不少，碰到了要多思考，不懂就多请示，往往坑就在这里啊。
作者：中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 麦憬霆主治医师
参考文献：
1. Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction.JAMA, 2001, 286(16):1977-1984
