从配置到用法 用好「硝普钠」这 4 招不可不知

2018-04-12 18:10 来源:丁香园 作者:吹风机123
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扩血管药物是治疗心衰的又一重要药物。目前常见的是急慢性左心衰,就以此为重点介绍。单纯右心衰比较少见,且用药原则特殊,这里就不阐述,以后有机会再单纯开贴讨论。

今天以急性左心衰或是慢性左心衰急性加重为例,为什么呢?第一,急性左心衰相对比较严重,且症状明显,需要及时给予必要的处理,且没有更多的考虑时间,这和慢性心衰不一样,你可以喝着茶叶水慢慢找对策寻找治疗方案。但是急性左心衰能这样吗?

急性左心衰患者的心脏就像一个劳累过度的老马,拉着破车上长坡。我们所能做的无非就是三种方法:

1)使劲抽老马几鞭子,让它再努力一点儿,进一步压榨它的潜能,这是强心药。

2)卸点儿货,让它轻装上阵,降低前负荷,这是利尿药。

3)让这个坡稍微平缓些或是短一些,降低心脏后负荷。这个就是今天所需要讨论的扩血管药物了。

扩血管药物分好多种:

比如 ACEI 类的,又叫血管紧张素转换酶抑制剂,也就是这普利,那普利的,它们都是作用于 RAAS 系统,抑制血管紧张素尤其是血管紧张素 II 的形成,进而降低血压,降低心脏后负荷。

还有一类也是作用于 RAAS 系统的药物,就是 ARB 类的,就是这沙坦,那沙坦的。因为它们作用共同的 RAAS 系统,所以临床上一般不把这两种药物合用。

还有二氢吡啶类钙离子阻滞剂,就是这地平,那地平的了。这类药物容易引起体位性低血压。

还有就是α受体阻断剂,这些都是扩血管药物。但大部分都是些口服剂型,少有静脉注射剂型。它们在体内起效有一定的时间限制,且剂量不好灵活调整。这就限制了它们在急性左心衰中的应用。

硝普钠的作用机理

其实,治疗急性左心衰神药就是首选硝普钠,用它治疗急性左心衰具有不可替代性,这是它一些天然的特性所决定的。首先,我们了解一下硝普钠的分子式:

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这种药物在体内会迅速被红细胞分解释放出 NO,这是一种非常强烈的血管平滑肌舒张物质,该物质在体内会迅速清除。这就带来了硝普钠的作用特点:起效非常迅速,消失也非常迅速,这种特点给我们带来特殊的优点就是:好调节!一看血压低了,稍微调低一下剂量,血压极短时间内就会回升。

硝普钠这种药物治疗心衰的最佳适应证就是治疗血压高(至少是不低)的急性左心衰,这是最佳适应证。一般认为收缩压血压低于 100 mmHg 就应慎重应用硝普钠,至少不能再加量应用了,如果在 90 mmhg 左右就要慎重减量了,脉压差也是考量的一个重要方面,当然也要动态综合考虑所有因素,不要把活的东西学死了!比如患者的临床症状就是一个非常重要的考量方面,患者是否头晕、晕厥、抽搐以及是否末梢循环障碍都是血压过低的表现。

硝普钠的使用方法

好了,下面我们就重点聊一下硝普钠的用法,硝普钠的用法真的是非常有学问的一件事情,人家也用硝普钠,你也用,人家用的就很好,你一用就并发症出来了,不是这样就是那样,最后搞得看到硝普钠就心惊肉跳的。

记得曾经有一个心内科女医生,都是主治医师了,五大三粗,天不怕地不怕,晚上值夜班不知什么原因,用上了硝普钠,患者血压降下来就再也没升上去,一晚上就没睡觉,升了一晚上的血压。

硝普钠是 50 mg 一支,我们一般给出的剂量是:0.5ug/kg.min 起始,一般能达到 3ug/kg.min  最大剂量为 9ug/kg.min。看到这一连串数字就头痛了吧?呵呵,以前我也头疼,在之前的帖子里介绍过这类药物的配置方法,是以多巴胺为例介绍的,都一样的,套用一下。大家可以翻翻我以前的帖子《治疗心衰三大俗之强心药》里面有。

不过有一点需要考虑下:就是硝普钠需要持续泵入,尤其夜间,就一个硝普钠泵,泵速低了容易堵管。再说,硝普钠不能储存太长时间,否则就会分解失效。所以我一般是把硝普钠常用剂量设定在泵速为 5 ml/h 上。这样不大容易堵管,而且也不用太长时间换管。当然间隔时间短了也不好,那样护士妹妹会瞪你,不利于科室和谐。

在用硝普钠前强烈建议进行有创血压测量,这个血压测得是绝对准确的,而且可以随时动态监测。对调整硝普钠用量具有不可替代的作用,没有这个条件,创造条件也要上,否则,应用硝普钠的风险将成倍增高,硝普钠的效用将成倍降低。

其实,对于测动态血压,在有条件进行 PCI 的医院不是什么难事儿。不要图省事儿,这样更不省事儿。

硝普钠的配置方法

这里再介绍一种更简单的硝普钠配用方法,我前面说了,我一般把硝普钠剂量放到 5 ml/h 左右。

比如我要求硝普钠的常规剂量是 3ug/kg.min 那么按体重 50 kg 计算,乘以系数 30(上一个帖子介绍的是系数为 3,因为没有固定泵速为 5 ml/h 的原因)就得到在 50 ml 的液体里需要加入多少硝普钠的量了,比如 3 * 30 = 90 mg 硝普钠。

也就是说,你如果要以 3ug/kg.min 的速度以 5 ml/h 的泵速的话,就要用 90 mg 硝普钠配泵。也就是说先抽 90 mg 硝普钠,再抽葡萄糖注射液到 50 ml 就行了!

这个对护士妹妹要求有点儿高哈,但是对你自己却方便很多。大家大部分都是用 1 支(50 mg)配泵的吧,这个有好处也有坏处,坏处就是有时候泵速过快,午夜两点你迷迷糊糊的时候,护士问你硝普钠泵完了,还泵不?

硝普钠泵的用法

硝普钠泵配好了,下面就是怎么用这个硝普钠泵了,这个东西并不代表配好药物了就万事大吉啊。下面的更复杂,上面提到那个主治医升了一晚上血压的故事就是因为这个方面欠缺导致的。

如果血压看着还说得过去,那么从 0.5ug/kg.min 起始问题就不大,如果血压相对比较低,比如已经到了 SBP 110 mmHg 甚至接近于 100 mmHg 了,那么就尽量从 0.25ug/kg.min 开始。然后根据动态血压,每 5-10 分钟调整一次,如果血压不降或是降的不理想就每次调高 0.5umg,直到血压降到目标比如 110-100 mmHg/60-70 mmHg 之间。然后维持在这个剂量就可以了。

有站友问多长时间撤泵,这里一并回答。一般是达到药物总剂量的剂量,多为(3.5 mg/kg x 体重),如果是 50 kg 体重的话就是 175 mg 的总剂量。即使血压未达标,也应替换硝普钠;或是达到目标血压,临床症状缓解,逐渐减量,加用其它扩血管药物替代。

小结 

几乎所有心衰都可以看成继发性的,而非原发性的,也就是说肯定有某种原因引起了心衰,心脏本身不会无缘无故的就心衰了!也就是说心力衰竭不能作为第一诊断来出现,所有把第一诊断写成心衰的都是无知或是无能。

这就决定了,所有的心衰治疗药物,只能暂时缓解症状,这三大俗药,也仅此而已。在缓解症状之后,我们就必须深刻挖掘是什么原因引起了心力衰竭,然后据病因治疗,比如心脏结构和器质性的病变,如各种瓣膜病,各种缺损、各种未闭,尽早寻求手术或是介入手术治疗,这才是王道。

各种心律失常,就抓紧该按起搏器的就起搏器,该射频消融的就射频消融。各种严重冠心病引起的心衰,抓紧能 PCI 的就 PCI,不能的就搭桥,实在不行咱可以 IABP 支持下进行,实在不行还有绝招「体外循环」。对于什么基因病,比如肥厚性心肌病、扩张性心肌病什么的,实在没法子了,甚至可以考虑心脏移植。

治疗心衰是个系统活儿,要动态观察,综合考虑,系统治疗。不要把活的东西学死了,这是最忌讳的事情。在具备一定感性认识和经验的基础上,综合进行逻辑分析,这才是重要的。

上面我给出了在紧急状态下,急性左心衰应用最有效最直接最暴力的强效扩血管代表药物「硝普钠」的作用机制和用法、剂量、注意事项以及何时停药,停药后的后续处理。但是这种药物在临床应用中也存在诸多缺点,尤其是在基层医院、非心内科科室更是如此。比如它见光分解、水溶液非常不稳定,护士妹妹配药不到位,毕竟配药要求高,临床应用较少。临床医生对用药认识不够,心里面打鼓,这些都是限制硝普钠临床应用普及的障碍。

但是,有一种替代药物,大家就非常熟悉了,一般医院都有配备,而且医生也是常用,护士也非常熟悉,用起来也不是那么心惊胆战。那就是——硝酸甘油注射液!这种药物哪个医院没有配备呢?即使村级卫生所,只要像样点儿的都能做到。虽然没有硝普钠来的猛烈,作用强效,但是作为不得已的替代用药还是不错滴!

那么对于扩血管药物的应用,你还有哪些问题呢?欢迎点此到原帖,直接与作者讨论!

编辑: 任杨源

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