2018 年欧洲新型口服抗凝药指南:12 大要点都给你总结好了

2018-04-09 17:15 来源:丁香园 作者:张阳
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近期欧洲心律学会(EHRA)对其旧版的房颤患者新型口服抗凝药指南进行了第二次更新。非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药,国内习惯称之为新型口服抗凝药(NOACs),在临床上的应用日益广泛,但在特殊情况下如何更为优化的使用仍是临床的一大难题。本指南基于最新证据对相关热点问题进行探讨,力求拨云见日!

NOACs 特点

NOACs 目前有四种代表性药物,分别为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。NOACs 的有效性及安全性均高于传统的维生素 K 拮抗剂,并且不需要常规检测凝血功能,以及较少的药物-食物相互反应。本文将从 12 大方面系统进行要点总结。

1. NOACs 的适应证和禁忌证

NOACs 可用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中。在房颤患者管理当中,「非瓣膜性房颤」这个术语容易给人一头雾水,本指南予以弃用。与之相对应的,此次我们将其分为 EHRA I 型和 II 型房颤(表 1)。

表 1 NOACs 用于房颤的选择性适应证和禁忌证
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2. 如何随访

为了保证患者的用药的安全性和用药的有效性,建议按照以下流程进行常规随访(图 1)。

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图 1 房颤患者随访操作流程

表 2 为随访过程中推荐使用的随访项目清单。

表 2 房颤患者随访项目清单
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3. 抗凝药转换

抗凝药之间的转换是一门艺术。VKA 向 NOACs 转换,若 INR ≤ 2.0,可立即开始 NOAC 治疗;INR 在 2.0~2.5,可立即或次日开始 NOAC 治疗;若 INR>2.5,需考虑实际 INR 值及 VKA 半衰期(醋硝香豆素 8-24 h;华法林 36-48 h;苯丙香豆素 120-200 h,6 天左右),评估 INR 值回落至正常区间的时间。INR ≤ 2.0,可考虑使用阿哌沙班和达比加群;INR ≤ 2.5,可考虑依度沙班;INR ≤ 3,可考虑用利伐沙班。

从 NOACs 向 VKA 转换,需要注意卒中风险。由于 VKA 的需要 5-10 天才能达到治疗范围,因此在这过程当中,NOACs 和 VKA 是同时服用的。因此在这一个月内,INR 达到稳定之前,需要连续加强监测(图 2)。

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图 2 抗凝药转换方法图

4. NOACs 的药代动力学

在代谢过程中,CYP3A4 和 P-糖蛋白(P-gp)的抑制剂均会影响 NOACs 的血药浓度,用药过程中需予以注意。表 3 总结了四种 NOACs 的吸收和代谢。

表 3 不同 NOAC 的药代动力学瓣膜3.png

5. 用药错误处理

漏服:漏服药物再服应长于实际用药间隔时长的一半。如果一日两次的用药方案,距离下次用药时间>6 小时,可以再次服用。如果是高卒中和低出血风险的患者,即使<6 小时,也可以补服。类似的如果是一日一次的服药,距离下次用药时间>12 小时,可补服;如果<12 小时,该次用药可以跳过。高卒中风险患者可以不受 12 小时固定间隔的约束。

双倍剂量:如果是一日两次的用药剂量,由于一次误服了双倍剂量,那么当天无需第二次用药,误服 24 小时后按之前剂量正常服用即可。如果是一日一次的剂量双倍误服,次日无需停药,改回正常剂量即可。

不确定服用剂量:一日两次的用药,如果忘记当天某次是否用药,从安全角度来讲,不再建议再次用药,可 12 小时间隔后再次服药。若是一日一次的方案,当栓塞风险(CHA2DS2-VASc ≥ 3)较高时,可以加服;栓塞风险较低时(CHA2DS2-VASc ≤ 2)时,可以直接跳到第二日服用即可。

6. 出血事件处理

服用 NOACs 若发生出血事件,除了常规止血措施外,对于达比加群治疗患者,可考虑静注 5 g idarucizumab; X 因子抑制剂治疗患者,考虑使用 Andexanetα。否则,考虑凝血酶原复合物(PCC)和活化凝血酶原复合物(aPCC)。具体方案表 4 和图 3。

表4 服用 NOACs 可采取的止血干预措施
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图 3 服用 NOAC 期间发生出血事件处理流程

7. 非计划手术患者的处理方案

如果服用 NOACs 的患者需要急诊手术,NOAC 理论上需要立即停止。具体操作方法根据手术的紧急程度决定(图 4)。

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图 4 服用 NOAC 期间非计划手术处理流程

8. 择期 PCI 或 ACS 患者的管理

房颤患者服用 NOAC 期间,需要择期 PCI 或发生 ACS,均需要先停用 NOAC,改用替代治疗。术后根据患者状态选择合适抗凝药,然后逐步撤药(图 5、6)。

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图 5 服用 NOAC 的房颤患者择期 PCI 和发生 ACS 管理

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图 6 房颤患者血运重建出院后管理

9. 需要复律的房颤患者管理

房颤患者服用 NOACs 期间需要电复律时,可按照如下流程进行(图 7)。复律前经食道超声(TOE)来判断有无左房或左心耳血栓非常重要。

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图 7 需要复律的房颤患者管理

10. 卒中患者的管理

短暂性脑缺血发作(TIA)或急性缺血性卒中(图 8),以及合并颅内出血(图 9)的患者可根据病人病情程度决定是否使用抗凝药物。

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图 8 缺血性卒中患者抗凝管理流程

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图 9 颅内出血患者抗凝应用流程

11. 肝功能不全患者的管理

肝功能不全患者的抗凝治疗可根据 Child-Pugh 评分来进行调整药物剂量和种类调整(表 5)。

表 5 肝功能不全患者 NOAC 用药管理
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12. 肾功能不全患者的管理

肾功能不全患者的用药可根据患者肌酐清除率进行抗凝用药管理(图 10)。

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图 10 肾功能不全抗凝用药管理

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编辑: 任杨源

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