作者丨广东省人民医院 陈鲁原
来源丨鲁原心论坛
新闻与展望：ACE 抑制剂与 ARB 的争论何时休？
News & Perspectives: Time to Ditch ACE Inhibitors for CVD?
一项新的综述认为，使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂治疗高血压或其他心血管疾病的方法「几乎没有临床理由」，因为血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）同样有效，而且副作用更少。
这项由瑞士伯尔尼大学医院的医学博士 Franz Messerli 领导的研究，发表在 4 月 3 日的美国心脏病学会杂志上（J Am Coll Cardiol, 2018, 71: 1474–1482）。
Messerli 博士及其同事回顾并系统地分析了 119 项、超过一百万患者的主要包括 ACE 抑制剂和 ARB 的随机临床试验的数据，并没有发现两类药物对于血压的替代终点，包括全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭、中风和终末期肾病的结局终点，有何不同。
但是 Messerli 博士认为 ACE 抑制剂的不良反应发生率更高（这里指的是咳嗽以及发生率极低的血管性水肿和死亡风险），并且在有色人种中更为普遍。Messerli 博士为此感伤地指出：尽管如此，大多数心血管疾病患者的管理指南都推荐 ACE 抑制剂作为首选疗法，而 ARBs 仅仅被认为是 ACE 抑制剂的替代品——用于不能耐受者。
神圣之物
在 Medscape 心脏网站上，Messerli 博士补充道：自从 2000 年发表 HOPE 试验以来，ACE 抑制剂已经成为了一种神圣之物（a sacred cow）。
最初的针对冠心病患者的临床试验应用了 ACE 抑制剂，这些试验规模大，服用安慰剂患者的事件发生率要高于后来进行的有关 ARBs 的临床试验，所以更容易显示出 ACE 抑制剂令人信服的益处，以至于该类药物现在已经成为我们治疗冠心病的基础用药之一。
但实际上，Messerli 博士认为 ARBs 是一样的有效而且副作用更少。他指出：血管性水肿的副作用虽然很少见，但可能是致命的，如果将 ACE 抑制剂作为多药丸的一部分，给予数百万人服用，难以避免致命事件的发生。
Messerli 博士希望他们的论文能让医生们更充分地思考这个问题。
Medscape 心脏网站邀请专家进行评论
支持的观点
来自纽约州立大学 Downstate 医学院的高血压专家迈克尔. 韦伯（Michael Weber）认为：
Messerli 博士和他的同事对相关的临床试验进行了全面而又系统的回顾，他们的观点是对的。总的来说，没有证据表明 ACE 抑制剂在降低血压或心血管结局方面更有效，而 ARBs 的副作用更少。
这两类药物均可使用，并且都不贵，当然 ACE 抑制剂的价格还要稍微便宜一些，这可能会对一些地区使用这两类药物产生影响。但是韦伯认为，即使仅有 5% 的患者出现咳嗽，非常小的价格优势便因此而不存在了。
中立的观点
来自伊利诺斯州芝加哥大学的乔治. 巴克里斯（George Bakris）博士也发表了自己的看法。他首先肯定 Messerli 及同事们提出了一些很好的观点。
ACE 抑制剂使用的历史较久，与 ARBs 相比多出 10 年的数据。ACE 抑制剂对减缓肾病和减少心脏衰竭的事件是有效的，ARBs 也是如此。ACE 抑制剂有 20% 的咳嗽发病率，在亚洲人群中接近 50%，ARBs 则没有。但是巴克里斯博士指出：ARBs 有类似于安慰剂的效应，因此开始治疗时应该使用最大的剂量（should be started at the maximal dose）。
某些争议之处在于，没有好的证据可以证明 ARBs 减少了主要的心血管事件，不过 TRANSCEND 研究显示了替米沙坦减少心血管事件的好处。简而言之，相对于 ACE 抑制剂，对大多数患者来说，我更喜欢选择 ARBs。
那么我们应该放弃 ACE 抑制剂吗？不，这并非是事情的全部（No, but they are not 'the end all be all）。
不同意的观点
英国格拉斯哥大学的心力衰竭专家 John McMurray 博士，注意到在 ARBs 出现之前，ACE 抑制剂已经在心力衰竭的试验中被证明可以降低死亡率，而随后要进行安慰剂对照试验来证明 ARB 是很困难的。
他说，一般而言，ARB 的临床试验并没有像之前的 ACE 抑制剂试验那样明确地显示出益处，所以 ACE 抑制剂在心力衰竭中仍然是首选。
但是，McMurray 博士补充说，我们现在知道在心力衰竭的治疗中加入一种脑啡肽酶抑制剂要比单用 ACE 抑制剂（或者 ARB）好得多。
需要冷静的思维和客观地分析
中国医学科学院阜外医院的张宇清教授和林莹医师及时发表了他们的看法。他们指出：
仔细阅读文章后不难发现，作者虽然旁征博引，但真正引证高质量的药物之间直接比较的研究少之又少，大量的研究来自于不同时期的汇总分析，而这些汇总分析又由于不同时期的治疗方案存在差异，往往在疗效的评估可比性差。
两位专家强调：不同药物之间的直接比较研究的结果可信程度最高，而这样的研究用于比较 ACEI 和 ARB 对于心血管预后终点的话，也只有 ONTARGET 一项研究最具又说服力。
原文得出的「两者降低心血管事件风险相当」的结论，主要基于 2 篇荟萃分析和 1 篇注册登记研究。张宇清教授指出：
以其中一篇发表于 2011 年 BMJ 荟萃分析为例，该研究单独入选 ARB 研究（VS 安慰剂/活性药物），并不是严格意义上 ARB 与 ACEI 的头对头比较，并在该荟萃分析结论中，也并未能得出 ARB 显著降低全因死亡、心血管死亡及心肌梗死风险的结论。
与此相反，2013 年 JACC 发表了一篇荟萃分析，针对非心衰的高危人群，将 ACEI 与 ARB 分别与安慰剂进行比较，发现 ACEI 降低全因死亡风险，而 ARB 未观察到此类效应。
临床实践应遵从证据优先的指导原则。ARB 最终没能证明比 ACEI 更能减少心脑血管事件，而指南的推荐，也只能遵循这样的原则，即 ARB 并非是取代 ACEI 的药物。因此，张宇清教授的结论是：此次关于 ARB 取代 ACEI 的分析文章，不过是在争议的长河中产生一些涟漪而已，最终也不能改变什么。
主要参考资料
Medscape 心脏网站：News & Perspectives: Time to Ditch ACE Inhibitors for CVD?
中国循环杂志，张宇清、林莹：ACEI 与 ARB 孰优孰劣，涟漪再起
编辑｜刘敏
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