某天下午，急诊短时间内先后入院三位呼吸困难的老年患者A、B和C
视诊后，在护士执行常规项目包括吸氧、心电监护、NS 250 mL 开通静脉通道时，按照C、B、A的顺序检查患者，并得出如下诊断
患者 A，【视诊】一位体型肥胖的老年男性，气促、大汗淋漓，神志清楚；【简要病史】老年男性，自诉平素有「肺病」病史，3 天前出现感冒症状，半小时前出现呼吸困难。【查体】血压 210/120 mmHg，神清，R 40次/分，双瞳等大 2.5mm，光敏，颈静脉怒张，双肺满布干湿罗音，HR 130次/分，律齐，双下肢轻中度浮肿。患者 B 和患者 A 的体征非常像，但还是有些区别：患者 A 呼气时间明显延长，肺部湿啰音所占比例较小，湿罗音比较响亮。
患者 B，【视诊】一位体型肥胖的老年女性，也是气促，大汗淋漓，意识已经有些模糊。【简要病史】体型比较肥胖，自诉有高血压病史，平时心、肺功能欠佳，3 天前感冒，半小时前出现呼吸困难并意识模糊。【查体】血压 210/120 mmHg，嗜睡状态，R 40 次/分，双瞳等大 2.5mm，光敏，颈静脉怒张，双肺满布干湿罗音，HR 130次/分，律齐，双下肢轻中度浮肿。
患者 C，【视诊】比较特别，是一位年中男性，体型偏肥胖，气促，神志不清，左侧肢体阵发性痉挛；【简要病史】患者 C，中年男性，有高血压病史，血压控制不详，1 小时前突发头痛、呼之不应、呼吸急促。【查体】血压 220/130 mmHg，昏迷状态，R 30 次/分，左瞳孔 2mm，右瞳孔 3mm，对光反射迟钝，肺部听诊肺野清，心律 120 次/分，律齐。右则巴氏征阳性。
今日问答：
为什么按照C、B、A的顺序检查？你会按照什么顺序诊疗患者？你能给出什么病因诊断？并给出什么样的治疗？
参考答案：
以上问题是站友「希望开心」在急诊时真实遇到的情况，以下给出该站友当时的考虑、处理以及患者病情的转归。
因为差不多同时来的，没时间同时问，所以先进行了视诊，根据视诊情况，第一个我优先查看的是患者C，因为我认为可以在短时间内得出诊断；第二个我查看的是患者B，因为她已经出现意识模糊了；患者A我放在最后看，是一个气促的患者。
患者C
平时有高血压病史，血压控制不详；1小时前突发头痛、呼之不应、气促。体查：血压220/130，昏迷状态，R30次/分，左瞳2，右瞳孔3，对光迟钝，肺部听诊肺野是清的，心律120次/分，律齐。右则巴氏征阳性。
第一考虑是脑血管意外，患者已经出现瞳孔不对等、对光迟钝，考虑颅内高压、脑疝行成，血压220/130是继发性，肺部听诊肺野是清的，呼吸困难暂不支持心肺原因导致，考虑是神经性；当前首要措施是降颅压，所以我用了甘露醇及咪达唑仑，同时让护士把尿管留置了。
患者C在镇静及甘露醇脱水降颅压处理后，血压回落到140/100，呼吸平顺了，后来行头颅CT检查结果是脑出血。患者C我从体查到作出大致判断，再下达甘露醇脱水降颅压及咪达唑仑镇静医嘱后就转去处理患者B，用的时间不足5分钟。
患者B
有高血压病史， 3天前出现感冒，半小时前出现呼吸困难并意识模糊。体查：血压 210/120，嗜睡状态，R40次/分，双瞳等大2.5mm，光敏，颈静脉怒张，双肺满布干湿罗音，HR130次/分，律齐，双下肢轻中度腹胀。
我当时考虑患者的首要问题是急性左心衰，基础疾病是高血压性心脏病，诱因是呼吸道感染。患者血压210/120，首要是扩管降血压、减轻后负荷；同时给予吗啡推注；在患者血压降到150/90后，呼吸困难症状明显缓解，肺部啰音明显减少；我考虑到患者近期有发热、呼吸急速，皮肤比较干燥，体内的容量是不足的，利尿药我先缓一缓未给予。患者B需要根据血压来调整降压药剂量，所以处理时间是相对长点，但我在下达吗啡、硝普钠扩管起始剂量医嘱后，就转去处理患者A。
患者A
躺在患者B旁边，也是呼吸困难、高血压，不过就相对简单很多。患者A的体征跟患者B有很多相识地方，收缩压也超200、肺部也满布干湿啰音，也是有上感病史，但患者A的基础疾病是“肺病”，体征方面呼气相明显延长，湿罗音所占比例小、音调较响亮。
我的考虑是慢阻肺急性发作，也许合并肺炎，此时的气道痉挛是主要矛盾，血压是继发性的，所以我给予甲强龙静推，异丙托溴铵、沙丁胺纯、布地奈德雾化。
患者A经过处理后气促就缓解了，在没有给予降压处理情况下患者的血压也回复到155/100。
临床上遇到很多急症患者血压都是高的，有些需要紧急处理血压，有些情况是给予对症处理、观察血压的变化，例如肾绞痛、胆绞痛，疼痛发作时血压飙升的，这时只要给予解痉止痛处理，当患者疼痛缓解后患者血压就回落到正常范围，这种情况如果给予强效降压治疗，反而会让患者血压出现一过性血压下降得太快，发生脑缺血危险。
-----------------------------------------------------
答案查看方法：参与评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。
您的评论我们都已收到，为节省大家的时间，评论区仅展示精彩评论，可点赞表示支持哟～
上期最佳评论：
点击阅读上期用药问答：临床抢救，肾上腺素最多能追加多少支？及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。
