病史简介：
一位 90 岁的男性既往有缺血性心肌病 [左心室射血分数（LVEF）为 15%]，同步的双室心脏起搏器术后，胺碘酮治疗中（开始于 6 个月前，200 mg/天）的阵发性房颤和慢性肾脏病 4 期（未透析）。
因疲乏无力和进展性的腹部和双下肢水肿到医院就诊。患者 1 月前无明显诱因情况下出现疲乏无力，逐渐加重，并伴有腹部和双下肢水肿。请肾内科会诊，会诊原因急性肾功能损伤继发于慢性肾功能 4 期。患者的最新血肌酐为 327.1 µmol/L（3.7 mg/dL），三个月前患者的基础肌酐值为 203.3 µmol/L（2.3 mg/dL）。否认有发热，寒战，胸痛，恶心，呕吐，皮疹，关节痛，血尿和少尿。过去两个月内体重上升（4.5 Kg）。否认服用 NSAIDs。
无烟酒史。服用药物有速尿，倍他乐克，胺碘酮，华法林和螺内酯。
查体：BP 115/65 mmHg，心率 62 次/分，呼吸 23 次/分。甲状腺检查无异常。颈静脉怒张。肝颈静脉反射阳性。双肺满布湿啰音。双下肢中度凹陷性水肿。皮肤干燥。
实验室检查：心肌酶谱无异常，N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NpBNP) 10,644 pg/Ml（normal < 180）。经胸超声心动图显示 LVEF12% 伴有全心的运动减退，右心室收缩压（RV）44 mmHg，和一个中等程度的心包膜积液。胸片显示肺水肿和心肌肥大。
下面开始我们的题目：
1. 这个患者我们诊断为心肾综合症，还有那项检查值得我们特别注意？（单选）
A. 尿电解质
B. 尿沉渣
C. 血细菌培养和药敏
D. D-dimer
E. TSH，T3，T4
F. 双肾 B 超
2. 如果我们的患者对磺胺类药物有严重过敏史，我们应该选用下列那种利尿药物？（单选）
A. 布美他尼（Bumetanide）
B. 氯噻嗪（Chlorothiazide）
C. 吲哒帕胺（Indapamide）
D. 托拉塞米（Torsemide）
E. 依他尼酸（Ethacrynic Acid）
3. 我们在什么情况下不用血浆中 N-terminal pro-BNP（NT-proBNP）和 BNP 的水平来诊断和管理心衰的病人？（单选）
A． 心衰合并糖尿病
B． 心衰合并高血压
C． 心衰合并缺血性心肌病
D． 心衰合并 COPD
E． 心衰合并慢性肾功能不全
4. 一般情况下，血浆中的 NT-proBNP 和 BNP 的水平是基本一致的，但在什么特殊条件下，NT-proBNP 升高幅度会大于 BNP？（单选）
A． 心衰合并糖尿病
B． 心衰合并左心室功能紊乱
C． 心衰合并慢性肾功能紊乱
D． 心衰合并缺血性心脏病
E． 心衰合并右心室功能紊乱
5. 那两种类型的心肾综合症可以从左心室辅助装置（LVADs）和心脏再同步治疗中获益？（双选）
A. Type 1 心肾综合症
B. Type 2 心肾综合症
C. Type 3 心肾综合症
D. Type 4 心肾综合症
E. Type 5 心肾综合症
6. 下列哪种治疗不能应用于地高辛引起的高钾血症？
A． 葡萄糖加胰岛素
B． 沙丁胺醇
C． 葡萄糖酸钙快速静推
D． 聚苯乙烯磺酸钠
E． Patiromer/Veltassa
答案解析：
1. 正确答案为 E：TSH，T3，T4
这个患者的 TSH 为 187 mIU/L（0.3-0.5），自由甲状腺素（free thyroxin）0.4 ng/dL（0.8-1.8）, 抗甲氧基过氧化物酶抗体阴性。我们知道，胺碘酮是导致甲状腺功能紊乱（甲减或甲亢）的一个常见原因，主要是由于胺碘酮含有大量的碘可以对甲状腺实质造成直接的损伤作用。而甲减可以导致的心血管功能紊乱，比如心肌收缩性减弱导致的心输出量下降，舒张功能受损，心率减慢和外周血管阻力增加（PVR）。因此这个病人虽然既往有心衰病史但是同时在服用胺碘酮，所以也应该排除一下甲状腺问题。
参考文献：
Evan L. Hardegree and Robert C. Albright. Case report. Case Reports in Cardiology, Volume 2012, Article ID 161450, 3 Pages
2. 正确答案为 E：依他尼酸（Ethacrynic Acid）
含磺胺类的利尿剂有布美他尼（Bumetanide），氯噻嗪（Chlorothiazide），吲哒帕胺（Indapamide），托拉塞米（Torsemide）和氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）。所以当患者有严重的磺胺过敏史合并心力衰竭时，我们就要考虑用依他尼酸，虽然这种药物由于耳毒性较强临床上较少使用，但是如果患者有严重的磺胺过敏，我们也可以考虑谨慎的使用。
参考文献：
Loop Diuretics: Maximum Effective Dose and Major Side Effects – UpTodate.
3. 正确答案为 E：心衰合并慢性肾功能不全
血浆 BNP 和 NT-proBNP 的浓度在慢性肾功能不全的病人中都是增高的，无论这些病人临床上是不是存在心力衰竭。对于慢性肾功能不全的病人，eGFR 的降低伴随着血浆 BNP 和 NT-proBNP 的升高，尤其是 NT-proBNP，因为它需要肾脏的清除。在慢性肾功能不全的病人中，血浆 BNP 的升高也可能是由于容量负荷过重或者左心室肥大，对于这些病人我们不用血浆 BNP 的浓度来诊断和管理心力衰竭，但是如果出现血浆 BNP 降低那我们则可以排除左心室功能紊乱。
参考文献：
Natriuretic Peptide Measurement in Heart Failure – UpTodate
4. 正确答案是 B：心衰合并左心室功能紊乱。
BNP 是一种最初在脑内发现的利钠激素，其实主要是由心脏特别是心室分泌产生。激酶原 proBNP 被切割产生具有生物活性的含有 32 个氨基酸的 BNP 和无活性的含有 76 个氨基酸的 NT-proBNP 片段。在正常人群中，NT-proBNP 和 BNP 的血浆浓度基本是一致的。然而，在左室功能不全的患者当中，血浆 NT-proBNP 升高幅度会明显高于 BNP。
参考文献：
Natriuretic Peptide Measurement in Heart Failure – UpTodate
5. 正确答案为 A 和 B：
有些研究表明，对于 1 型和 2 型的心肾综合症的患者，如果给予左室辅助装置（LVADs）和心脏再同步治疗改善心脏功能，这也可以同时带来肾功能的改善。而利尿剂在心肾综合症的治疗中对于病人 eGFR 的影响是不确定的，有些病人 eGFR 是改善的，而有些是恶化的。但是对于失代偿的心力衰竭，应用利尿剂急进性移除过多的容量负荷可能会给患者带来最好的效果，即使会伴随轻中度的肾脏损伤，这是我们可以接受的。
参考文献：
Cardiorenal Syndrome: Prognosis and Treatment – UpTodate.
6. 正确答案是 C：葡萄糖酸钙快速静推
当应用地高辛的患者出现高血钾的时候，给予钙剂的指证应该和未服用地高辛的患者一样（比如：QRS 增宽和 P 波消失），即使高钙血症可以增加地高辛的心脏毒性。对于这些病人，稀释后的葡萄酸钙可以缓慢给药，10 ml10% 葡萄糖酸钙加入 5% 葡萄糖溶液中静推 20 到 30 分钟以避免急性高血钙。至于洋地黄中毒引起的高钾血症，最好的治疗方法就是地高辛抗体片段（Digoxin-specific antibody fragment）。
参考文献：
Treatment and Prevention of hyperkalemia in adults – UpTodate
参考文献：
Cardiorenal Syndrome: Prognosis and Treatment – UpTodate.
作者单位：Staten Island University Hospital
本病例和图片改编自 Evan L. Hardegree and Robert C. Albright. Case report. Case Reports in Cardiology, Volume 2012, Article ID 161450, 3 Pages
