随着人口老龄化的到来，心脏瓣膜病的发病率明显增加。外科手术治疗虽然是晚期心脏瓣膜病治疗的金标准，但对于一些无法耐受外科手术的晚期主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）为其带来了福音。
《门诊》：自2010年10月您率先在国内开展TAVI以来，中山医院已经对3例患者实施了TAVI。请问这3例患者随访一年多以来，其安全性和有效性如何？
葛均波院士：这3例患者我们一直在随访，目前情况都很好。第一例没有出现并发症，第三例只是术后出现了一过性的完全性左束支传导阻滞。关键是第二例患者，TAVI后出现了Ⅲ°房室传导阻滞。房室传导阻滞在国外比较好的中心发生率为5%～39%，有的中心接近50%。这个患者出现房室传导阻滞后我们安装了临时起搏器，观察是否可以恢复。但在搬动病人时，造成了心脏穿孔，患者出现了急性肾功能衰竭。经过透析以及支持治疗，二周后患者完全恢复，目前这个患者情况也很好。
虽然有些并发症是允许的，但是如果刚开始做TAVI就出现问题，对将来工作的开展会有一定的影响。幸运的是患者当时恢复得很好，目前仍在随访中。
《门诊》：请问通过这3例患者，您得到了怎样的经验？
葛均波院士：一项新技术在有效性得到确认的同时，其安全性必然也会受到关注，任何治疗方法都会出现一定的并发症。目前国外一共做了五万多例患者，有的中心甚至做了几百例，但还是会出现并发症。由于主动脉瓣环与传导系统解剖上的毗邻，TAVI过程中及术后置入器械导致的径向张力导致传导系统的损伤，从而发生传导阻滞。CoreValve自膨胀瓣膜发生率高一些，Edwards球囊扩胀瓣膜发生率则低一些，但是也有5%～10%的发生率。这种差异可能与瓣膜的设计有关，一方面CoreValve自膨胀支架结构为了固定在瓣环位置上可能需要更大的径向支撑力；另一方面其伸入心室内流出道的部分更长，下缘更易压迫传导束，因此很难百分之百的避免，而且也不清楚哪些是高危人群。好在都是老年患者，并发症多，外科风险大，有些患者本身就需要安装起搏器，有些患者已经安装了起搏器，因此对其生活质量不会有太大影响。目前国内开展该术式的医院很少，病例数不多，经验不够丰富，但随着医学的发展，国内技术的成熟，特别是如果将来扩大适应症后，比如扩大至年轻患者时，就应该非常仔细地考虑哪些方法会给患者带来更大的获益。
另外，为了降低房室传导阻滞的发生，瓣膜不要放得太深，太深会进入左心室流出道。目前瓣膜的一个cell是4mm，原则上瓣膜最好在瓣环下面一个半格也就是6 mm左右，但在实际操作中，心脏一直跳动无法精确测量很难控制，只能通过医生的估计，感觉差不多的时候再释放，即使很熟练的术者也很难准确地测量。理论上最好不要超过6 mm，但在实际操作中有时心脏一跳一滑，瓣膜就会滑下去。瓣膜太靠上有并发症；太靠下放到流出道，就会漏到左心室，会造成主动脉瓣关闭不全和瓣周漏，所以瓣膜要安放得恰到好处。从技术层面上，很难杜绝并发症的发生。现在有几个第二代产品，可回收的鞘也比较小，因为还处在动物实验阶段，有的是panel study，是临床初步的观察。第二代瓣膜可能会比第一代好，但是目前具有CE mark只有CoreValve和Edwards。
《门诊》：Edwards瓣膜可通过心尖途径及外周血管两种途径置入，而CoreValve瓣膜主要是通过外周血管进入。以前也有报道通过外周静脉途径置入，但目前基本不采用这一术式，而仅通过外周动脉逆行置入，您在这3例中均采用了18FCoreValve瓣膜，请问您这么选择是作何考虑？
葛均波院士：CoreValve瓣膜材质是钛镍记忆合金，可自扩张，瓣膜在冷水中会回缩变小，安装到人体后，在正常体温下会自动膨胀。经外周静脉置入因需经过房间隔，会造成严重的房间隔缺损，需对房间隔缺损进行修补，因此目前几乎不采用这种术式。现在广泛使用的是经心尖途径和经外周动脉途径，比如经锁骨下动脉、股动脉和腋动脉等。SFDA目前没有批准Edwards瓣膜准入，因为其瓣叶材料是经处理的牛心包，虽然大部分牛心包是安全的，但考虑到疯牛病的问题，我们觉得这会给患者带来一定的风险，一旦将来患者出现了神经系统的症状，对患者和家属都无法交代。CoreValve的瓣叶材料是经处理的猪心包，猪心包与牛心包在瓣膜的寿命上没有任何差别。牛心包的Edwards瓣膜支架放出比较短，房室传导阻滞发生的概率可能低一些，这是它的好处。但从患者长期安全的角度考虑，猪心包的风险可能会更小一些，因此这三例均选择了CoreValve。
《门诊》：我们知道您这项技术是去德国学习的，请问您在德国TAVI采用的是哪种瓣膜？
葛均波院士：在德国这两种瓣膜系统均有用于临床，但CoreValve更多一些，因为当时Siegburg Helios研究中心的E.Grube教授参与了CoreValve瓣膜的研制，所以在德国CoreValve应用会更多一些。
《门诊》：目前国内除了中山医院以外，还有阜外医院、解放军总医院及第二军医大学附属长海医院相继成功开展了TAVI手术。请问目前国内的TAVI进展情况如何？
葛均波院士：TAVI在全球范围内正处于一个爆发性增长期，表现为手术例数及相关研究文献的剧增，而我国TAVI发展相对落后。目前国内TAVI遇到了一个瓶颈，做TAVI首先要经过卫生行政部门的批准，拿到伦理批准后才允许做；其次目前国内的瓣膜都是免费提供给患者的，但免费须有一个资金支持。在国外有很多基金会，患者可以请他们支持，我国这个相对较少。目前我们主要是用科研经费来做观察性的研究，不能收取患者的费用，而且这个器械目前比较贵，因此开展很不容易，包括我这里也没有更多的资金去购买瓣膜给患者使用。如果TAVI进入医保，开展起来就方便很多。
《门诊》：基于目前这种状况，您作为中科院院士，请问您会为TAVI在国内的发展做些什么工作？
葛均波院士：我们应该从另外一个角度来考虑这个问题，为什么我们老是跟在别人后面？我国有很多新的器械、新的方法无法尝试。作为一位科学家应站在学科发展的角度，我觉得我们国家应该严格控制一些没有价值的东西，当然这需要专家论证。国家应该提倡和支持那些会带来益处的探索性研究，否则我们只会与国外越来越远。
国家一直在提倡创新，但现有的体制却对创新有所制约。像这次“毒胶囊”事件，就是因为没有质量控制和监管的直接后果；另一方面不支持创新事物，却支持低层次重复、无技术含量但赚钱的项目。两会时有媒体炒作“一元钱药”，我就站出来反对，因为这是不可能的，它不符合科学规律。从原料，到制药、加工成形、包装、分销、零售，最后到患者手里，这些都是要大量成本投入。如果只需一块钱，即使是假药也不可能这么便宜。大家都说“看病难，看病贵”，我承认这是普遍存在的社会现象，但是不应该以降低药品质量，牺牲患者安全为代价来制造便宜的药，“毒胶囊”只是一个表象。患者吃了这么多年，如果没有曝光会不会一直存在下去呢？
作为科学家，我会呼吁，会做出自己更多的努力，拿出更好的结果，去影响政府部门支持自主创新，支持新技术的开展。任何事物都有开始，在早期不熟悉的时候，因为学习曲线，可能会有很大风险。但医学是经验科学，不能因为风险大就放弃，放弃就永远做不了，患者就得不到相应的治疗以及由此带来的获益。所以我们要呼吁政府，呼吁有关行政部门应该支持新的技术，支持创新。
《门诊》：去年12月14日《美国心脏病学会杂志》在线发表了加拿大Amat-Santos博士的一项前瞻性研究，138例接受TAVI且无房颤病史的患者中，约1/3术后发生新发房颤(NOAF)，而且多见于经心尖途径。请问您对此有何看法？
葛均波院士：这项研究我仔细读过，首先它的样本量太少，很难得出一个可信的结论。而且我们现在还不清楚它的发生原因。很多年前我在做实习医生的时候，二尖瓣的闭式分离也是从心尖进入，好像没有出现房颤。看了这项研究原则上应该仔细观察，通过荟萃分析或前瞻性的对照研究看是否真的会给患者造成房颤。但是现在我还不能通过这138例病例得出一个结论，可能会有这么一个趋势。这个研究也告诉我们将来遇见同样的情况通过心尖可能不行，通过周围血管也许会给患者带来更大的益处。
《门诊》：东方心脏病学会议到今年已经是第六届了，请问今年有什么亮点？将会给参会的医生带来哪些收获？
葛均波院士：东方会自开办以来，坛主负责制度逐步完善，水平也在逐渐提高。今年我们关注的重点是普及和介绍新技术新方法。比如高血压，以前认为血压越低越好，最近新的解读认为不同的高血压人群有不同的处理策略。其次是对心血管新型抗凝药的临床应用，在减少出血的同时又降低血栓栓塞性事件的发生。第三点是我们的预防工作做的不够。虽然床位越来越多，但患者如果不是急症，住院要等半年，症结出在哪里？我觉得是预防教育没做好，因此我们会将一部分精力放在预防和教育上。另外今年东方会和欧洲心脏病协会合作，有欧洲心脏病协会的专家讲一个session，将欧洲最先进的理念介绍过来。从学会的层面上有一个伙伴或者partner,这样对推动学科的发展，不仅仅是对区域性，对全国学科的发展都会有益处。
个人简介：
葛均波
中国科学院院士
复旦大学附属中山医院心内科
主任医师、教授、博士生导师
现 为复旦大学附属中山医院心内科主任，心导管室主任，上海市心血管病研究所所长，中华医学会心血管病学分会副主任委员,复旦大学干细胞组织工程研究中心主 任，复旦大学生物医学研究院双聘PI，教育部***奖励计划特聘教授。2011年增选为中国科学院院士。在介入性心脏病学及血管内超声领域中作出的贡献 受到国际学者的高度评价，在国际杂志发表了200多篇论文，其中近1/3被SCI收录。
