陈韵岱教授
在学术界还在为如何筛查抗血小板药物低反应性的问题上争论不休时，新药的推出给抗血小板治疗带来了新的思考。为此，《门诊》杂志特别邀请到了中国人民解放军总医院的陈韵岱教授，请她为我们分析抗血小板药物低反应性相关问题的现状以及对应的策略。
《门诊》：阿司匹林＋氯吡格雷是标准的双联抗血小板方案。应该来说，目前对氯吡格雷的研究已经发展到平台期，而且发现部分患者存在氯吡格雷抵抗的现象，临床上一般如何去筛查患者存在的氯吡格雷抵抗的现象？
陈韵岱教授：临床上更愿意用血小板的低反应性来描述这一现象。低反应性表现为在规律服用适当剂量的抗血小板药物后，血小板聚集功能检测提示血小板抑制率下降，存在高血栓风险。目前对于血小板反应多样性问题存在较多争议。首先，机体对抗血小板药物（主要是阿司匹林和氯吡格雷）的反应性会受到多种临床因素的影响，而这些因素所致的血小板反应性差异对个体临床结局的影响还不能肯定；其次，现有的各种体外血小板功能检测及基因型检测结果能否正确反映在体的血小板反应性，能否预测临床终点事件，不同的研究证据并不一致；此外，即使判定血小板反应性存在差异，针对反应性的不同来进行个体化抗血小板药物治疗尚缺乏临床证据，还需要设计缜密的大型、前瞻性、对照研究结果的支持。
造成氯吡格雷的低反应性可能有多种原因，目前发现和以下几种原因有关：第一，在基因多态性方面发现一些问题，比如肝细胞代谢中基因CYP2C19*2或CYP2C19*3位点缺失的慢代谢型，在应用以氯吡格雷为代表的抗血小板药时，以它作为前体的药物代谢反应较弱。第二，还有一种说法是药物相互作用，因为有很多种药物是通过CYP450系统3A4通道代谢的，氯吡格雷和其他药物在通道上有所竞争。第三，还受到患者的状态，环境因素的影响等。
《门诊》：我们知道全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分系统被认为是最有效的预测ACS死亡风险的工具，通过GRACE评分系统可对患者的风险进行分层。请问该工具对于抗血小板治疗有什么意义？
陈韵岱教授：我们需要综合评估患者临床预后及介入手术相关血栓风险，可以应用GRACE评分进行临床预后的危险分层，并针对高血栓风险患者,如小血管／长病变／糖尿病／左主干／心功能差等高危人群，进行血小板功能检测或相关基因功能检测来判断抗血小板药物反应性。但基因多态性所致的血小板反应性差异对个体临床结果的影响还不能肯定，CYP2C19基因型检测目前临床价值有限，不推荐常规进行。
我们知道，在广泛人群中去做基因筛查从卫生经济学的角度来看不可行的，但是对于高危人群来说，进行监测是合理的。而GRACE评分等工具可以区分出哪些是高危人群。
另一个问题是，指南中也没有明确哪些人群需要进行监测。目前指南有两种说法，其中一种称如果基因多态性的测定和血小板聚集率的监测可以给患者带来临床获益就可以监测。但是如何判断是否带来获益，这还是需要临床医生的主观判断。另一种说法是不需要监测，2012年TCT报告的相关研究中并没有看到监测对于患者死亡率有明显的影响。
《门诊》：您认为针对氯吡格雷低反应的患者，应采取怎样的策略？目前贵中心的流程是怎样的？
陈韵岱教授：这个话题说了很久，应该来讲目前没有标准答案，增加剂量可能是克服氯吡格雷或阿司匹林低反应的办法。另外加用华法林也是常用的选择。在氯吡格雷低反应的患者中，换用其他ADP受体拮抗剂在将来应该也是一个选择。我们医院目前的临床实践是先进行GRACE评分，然后以CRUSADE进行出血评分，对高危人群进行血栓弹力图监测。通过监测实现治疗策略的调整。
专家简介
陈韵岱，教授、主任医师、博士生导师
现任中国人民解放军总医院心内科主任，全军心血管内科专业委员会副主任委员，中华医学会心血管病学分会委员（女性心脏健康学组组长），中国医师学会心血管分会常务委员。中华心血管病杂志、中国心血管病杂志、中国介入心脏病杂志及中国循环等杂志的编委。
