周玉杰教授
时间就是生命，对于急诊PCI而言，缩短D2B时间是全球心脏介入学界最近两年中尤为关注的问题。而事实上，药物起效时间的缩短对于挽救患者生命有着同样重要的作用。因为时间缩短意味着能够更好的保留心脏的功能，更能够缩短展开介入手术所需要的时间，而新型抗血小板药物不断地研发，会在这方面为临床医师提供更多的选择。为此，我们邀请首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授来谈谈抗血小板药物起效时间对急诊PCI的影响。
《门诊》：我们知道抗血小板治疗是急性冠脉综合征（ACS）治疗的基石。请您具体介绍一下，在急诊PCI中，抗血小板药物的起效时间对其存在哪些影响？起效时间是否会影响患者的住院生存率和预后？
周玉杰教授：我认为这个问题很关键，全世界都在关注怎样缩短D2B时间，现在则是FMC to B，即患者从第一次医疗接触（first medical contact）到球囊扩张的时间。而在此之前我们能做什么？抗血小板药物治疗就是其中很重要的方面。抗血小板药物的起效时间对急诊PCI死亡率的影响是肯定的，在1 h内PCI或溶栓与在3 h内溶栓相比，患者的死亡率截然不同，每提前一个小时，死亡率都会下降，各国的经验都证实了这一点。
ACS是动脉系统发生血栓，应以抗血小板为主，抗凝为辅。除了阿司匹林，我们还拥有氯吡格雷等抗血小板药物，而且更多的新型抗血小板药物也处于研发中。为什么呢？正是因为目前的抗血小板药物的治疗效果出现了瓶颈。发生ACS时，对抗血小板药物的要求是在安全的前提下，起效更快、疗效更佳，这是临床医师所追求的目标。回顾历史我们发现，氯吡格雷克服了部分患者对阿司匹林抵抗的问题，原来欧美指南建议的剂量为300 mg，现在是以300 mg～600 mg作为个体化选择，氯吡格雷600 mg的剂量解决了其峰浓度和起效速度的问题。
新型抗血小板药物替格瑞洛起效更快、药效更强，因此能够缩短准备手术所需要的时间，无疑在急诊PCI使用中具有优势。PLATO研究中，替格瑞洛30天即显示出其疗效优势，这和它快速起效有一定的关系，并且其总致死性出血率并没有增加。另外，替格瑞洛对血小板的抑制作用是可逆的，半衰期短，一天服用两次。看上去是它的不足之处，但从另一方面看，这样也有一定的好处，即一旦有出血倾向，停药就可以解决问题。普拉格雷也不错，但是它和氯吡格雷都是前体药物（中间代谢物具活性），和替格瑞洛相比，在药代动力学上有差异。
《门诊》：缩短抗血小板药物的起效时间，能在哪些方面优化ACS双联抗血小板治疗的效果？
周玉杰教授：通过快速的抗血小板药物治疗，遏制血栓继续增大，从而避免周围心肌受到损害，就能降低死亡率。而新型抗血小板药物在这方面具有一定的优势，能够通过快速的抗血小板治疗，遏制血栓继续增大，保留心脏功能。当然，急诊时最先要做的是开通血管，进行血运重建，其目的是恢复血流，恢复心肌供血供氧，保护心功能，提高生存率，这是我们治疗的原则。
我们国家主张在家服用阿司匹林来预防血栓事件，但是对于二级预防，或针对心梗患者，都可能存在一定比例的阿司匹林抵抗现象。所以我认为至少80%的家庭需要配备第二种抗血小板药物以进行预防，一旦患者心脏不舒服，完全可以在来医院之前服用第二种抗血小板药物，氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛任何一种都可以。这对于快速降低血小板凝聚性，保护患者心脏的效果比低分子肝素好。我认为这是大势所趋。
《门诊》：现在阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板是ACS和PCI术后预防血栓性血管事件的标准治疗。应用负荷剂量对于起效时间有一定作用，但会增加出血风险。有研究者对7天双倍剂量氯吡格雷30天CV死亡率的研究评论表示：任何减少缺血并发症从而降低死亡率的获益均被双倍剂量氯吡格雷严重出血率的增加所抵消，主要缺血并发症的减少必须达到没有整体出血的增加。对此您有什么看法？
周玉杰教授：植入支架能够挽救生命，对所有急诊都适用，但是它不能解决血栓，治标不治本，既不能解决冠心病的核心：动脉硬化和斑块产生，也不能解决ACS的核心问题：斑块碎裂、血栓形成。抗血小板应该是主要的药物治疗。静脉血栓以红细胞为主，血小板为辅，因此肺栓塞、肾静脉发生血栓的患者，应以抗凝药物为主，少量服用阿司匹林；而发生ACS时，应以抗血小板为主，这是毋庸置疑的。每位医生都应遵循指南，并用指南科学地指导个性化抗血小板治疗，而不是仅仅凭借个人的经验来开展治疗。
另外，抗血小板药物也具有一定的副作用，但重要的是临床医师如何去控制，使副作用降至最低。
专家简介
周玉杰教授，首都医科大学附属北京安贞医院副院长、北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。主任医师、教授、博士生导师、博士后站负责人。国家临床重点专科学科带头人。擅长复杂、高难度和高风险的冠心病介入治疗及心血管危重症急救。
中华医学会心血管病学会秘书长、中国老年病学会心脑血管病专业委员会副主任委员、中华医学会北京心血管工作委员会副主任委员、中国医师协会基层工作委员会主任委员、中国医师介入协会心血管专业委员会主任委员 、中央保健委员会会诊专家等。任《心肺血管病杂志》社长、Chinese Medical Journal等多家医学杂志编委。兼任国际心血管疾病学会FACC、FHRS、FSCAI、FESC 资深会员。
