郑良荣教授:房颤与高血压、动脉粥样硬化关系及管理

2018-06-20 13:06 来源:丁香园 作者:
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过去的一年,心血管领域在导管消融技术、血压和血脂管理方面,都有了新的突破和探索。借第十二届东方心脏病学会议的机会,丁香园采访到中华医学会心电生理和起搏分会常务委员、浙江大学医学院附属第一医院心血管内科副主任、房颤中心主任郑良荣教授,与大家分享导管消融、血压、血脂等热点领域的最新进展。

丁香园:请问您如何解读东方心脏病学会议的会议主题?与其他心血管会议相比,您认为东方会的特色何在?

郑良荣教授:

本次大会的主题是「开放、合作、创新」。我们既要融汇国内外专家、学者的不同观点,同时也要多多交流、合作。不仅是同专业和领域的合作,还包括跨行业之间的合作。例如人工智能和互联网的加入是本次大会的一大亮点。我想这也是东方会发展为国际上具有相当影响力的心血管会议的原因之一。

丁香园:您认为本次心脏节律论坛最大的亮点是什么?能否请您谈一谈目前导管消融技术、理念及影像学指导方面的最新探索与进展?

郑良荣教授:

这次大会心脏节律论坛内容非常丰富,几乎涵盖了心脏节律各方面的问题,总结起来有两个特点,第一是规范,第二是创新。规范化十分重要,心脏节律的管理需要有规范诊断和治疗的流程;对于基层以及一线的临床医生,培训以及技术的推广也需要规范。第二个亮点是创新,论坛很多内容达到了国际前沿的水平,对国内起搏电生理的发展方向有一定的引领和提示作用。

对于导管消融,尤其是快速心律失常的治疗,目前有许多新的探索与进展,主要在于精准、量化、零射线三维和腔内超声指导及未来的无导管消融等。既往导管消融缺乏客观量化的指标,现在越来越多的器械、仪器可以帮助医生进行精准量化治疗。例如新型的消融导管可以显示导管头端的方向及导管对组织压力的具体数值。另外,早期医生只能用 X 射线进行二维定位,现在不单单有三维影像指导,还有腔内超声、CT 图像整合使定位更加准确。医生可以对靶点进行精准地消融,从而提高手术成功率,降低并发症的发生。

近 2 年无导管消融术已有全新的突破。已有临床研究表明,电生理医生对心律失常「病灶」进行定位后,可以在体外通过高能量的离子流对心律失常的起源点和基质进行精准、透壁、均质的捣毁,实现无导管、无射线的心律失常介入治疗手术,这很可能是今后重要的发展方向。

丁香园:SPRINT 研究和 2017AHA 指南更新引发了对血压目标的新一轮热议,本次会议也有专题对血压目标、适合亚洲人群的标准进行了讨论,并安排了关于「130/80 mmHg 的靶标是否需要个体化」的主题辩论,您对此如何评价?

郑良荣教授:

SPRINT 研究比较的是标准降压(140/90 mmHg)和强化降压(130/80 mmHg)对于预后的影响。结果显示,相对于标准降压,强化降压能进一步的降低患者心血管事件以及死亡率。

2017AHA 指南把高血压诊断和治疗的目标定位为 130/80 mmHg,而非 140/90 mmHg,引起了广泛的争议。然而,指南提到并不是所有血压 130/80 mmHg 都要启动降压治疗,而应该结合心血管风险进行综合评估。如果心血管风险达到 10%,血压 130/80 mmHg 以上应该进行药物干预。而如果心血管风险低的患者,不一定要药物干预。另外,对于肾功能不全或者合并其他危险因素的患者,也建议血压控制于 130/80 mmHg 以下。因此,这与既往临床观察结果和推荐并不矛盾。

至于国内是否应该采用这个标准,应该对患者的危险因素以及合并症进行分析与判断,采取个体化的药物选择和干预手段,不应只根据数值来评定。

丁香园:近期揭晓的 REAL-CAD 研究结果显示,与低剂量匹伐他汀(1 mg/d)相比,高剂量匹伐他汀(4 mg/d)可显著减少日本稳定性冠状动脉疾病患者的不良心血管事件,您如何解读该研究结果及其对中国患者的意义?

郑良荣教授:

他汀类药物对动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)的预防均有大量明确证据,但使用剂量目前仍然存在争议。大规模临床试验(TNT 研究、IDEAL 研究)发现,高剂量他汀能够更好地降低心血管事件发生风险。

以这些临床试验结果为基础,美国心脏协会指南推荐冠心病患者采用高剂量他汀治疗。近期颁布的日本的 REAL-CAD 研究发现,与低剂量匹伐他汀(1 mg/d)相比,高剂量匹伐他汀(4 mg/d),可显著减少稳定性冠心病患者的不良心血管事件。但需要特别注意的是,匹伐他汀 4 mg/d 大约等于阿托伐他汀 40 mg/d,应该属于中等强度剂量他汀。

平衡药物不同剂量的获益与副作用是值得关注的问题。在 REAL-CAD 研究中,发现中等强度剂量他汀可显著降低心血管事件。因此,中等强度他汀对于亚洲人群乃至中国人群比较适合,这也和我国 2016 成人血脂异常防治指南的推荐一致。

丁香园:您如何看待房颤与动脉粥样硬化/高血压,以及心血管事件之间的关系?除房颤状态本身,还有哪些因素与房颤患者的卒中发生风险相关?应如何加强管理?

郑良荣教授:

(1)动脉粥样硬化与房颤具有共同的危险因素(如吸烟、慢性心力衰竭、高血压、代谢综合征)及发病机制(如炎症)。高血压与房颤也有着紧密的联系,二者常常并存,且高血压是房颤可干预的独立危险因素。三者间复杂而密切的联系,又会导致心脑血管事件的显著增加。因此,对于房颤患者的治疗不仅应关注房颤本身,还需要关注整体心血管风险,从而减少心血管事件发生率、改善预后。

(2)对于非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估,目前经典的 CHA2DS-VASc 评分并不能反映所有的风险,有研究发现其他因素也与卒中风险密切相关,比如肾功能不全或者左心耳的形态,这需要后续的研究进行继续探索。

(3)房颤的管理:

第一,CHA2DS-VASc 评分是动态评分,应该每年对患者进行评估;

第二,房颤应综合管理,其治疗不仅是抗凝,还应该包括严格控制血压、血脂等危险因素;

第三,重视患者的教育和规律随访,房颤患者的治疗是长期的过程,依从性非常重要。

郑教授最后再次强调,只有综合控制心血管危险因素(如血压、血脂)、坚持服用正确的药物,才能达到降低心血管不良事件、最终改善患者预后的目标。

【特邀嘉宾】

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郑良荣:

主任医师,博士生导师,浙江大学医学院附属第一医院心内科副主任,房颤中心主任,浙江省医学重点学科支撑学科负责人。

中华医学会心电生理和起搏分会常务委员;国家卫计委脑防委房颤脑卒中防治专业委员会常委,中国医师协会心律学专业委员会常委委员,浙江省第七届心电生理与起搏分会候任主任委员,卫生部第一批心血管疾病介入诊疗(心律失常)培训基地导师与负责人。

擅长心律失常的介入、器械和药物治疗和先天性心脏病的介入治疗,发表论文 40 余篇,承担和主要参加国家科技支撑计划项目、国家自然科学基金和国家重点专项课题等科研项目十余项。

MCC:ATO-054/6-2018

编辑: 龚雪梅

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