前不久遇到一个 55 岁男性高血压患者，一般情况较好，无糖尿病、肾功能不全，排除可能的继发因素后，管床医生给了 3 种降压药物，血压仍未达标，其中药物包括硝苯地平控释片、培哚普利、双氢克尿噻。
了解患者的一般情况后，建议患者调整降压药物为硝苯地平控释片、培托普利、厄贝沙坦氢氯噻嗪片，服用 1 周后患者血压达标降至 140/90 mmHg 以下，随访半年患者血压、肾功、离子情况均在正常范围。
虽然血压等各项指标已经控制正常，患者症状明显缓解，但管床医生仍心有余悸，感觉不妥，问其为何不妥？
回答：ACEI 与 ARB 禁止联用。
追问：为什么不能联用？
回答：好像有个试验证明联用有害。
确实，一谈到 ACEI 与 ARB 不能联用似乎已经形成了常识，连刚入门的医学生都知道，你如果联用是不是这个医生太 low 了，真的是这样吗？真的绝对禁止联用？今天跟大家共同探讨一下 ACEI 与 ARB 是否能联用的话题。
凡事均有因果，提出 ACEI 与 ARB 类药物不能联用主要是基于两个实验，一个是 ONTARGET 试验，另一个是 ALTITUDE 试验。
先说说 ONTARGET 试验，ONTARGET 试验是世界 6 大洲 40 个国家（包括我国）733 个中心参与，共纳入 25620 例患者，追踪观察达 56 各月（中位数）的一项前瞻、随机、双盲临床询证医学试验。
该试验用替米沙坦 80 mg/d 和（或）血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 雷米普利 10md/d 治疗中老年心血管疾病高危患者，以比较替米沙坦、雷米普利及两药联合治疗对心、脑等靶器官的疗效及药物的不良反应。试验主要终点是心血管疾病死亡、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中及充血性心力衰竭住院；次要终点是新发心力衰竭、新发糖尿病、新发心房纤颤、认知能力下降或痴呆、肾脏病及血管重建手术。
其主要结论是：对心血管疾病高危患者的心血管保护作用，替米沙坦疗效与雷米普利相同，而咳嗽、血管性水肿等不良反应轻；两药联合治疗疗效并不优于雷米普利单药，且低血压、高血钾等不良反应重。
需要说明的是，一些专家把 ONTARGET 试验解读为抗高血压领域的临床试验，实则不然，ONTARGET 试验研究对象是有心脑血管疾病的或糖尿病的伴有靶器官损害的高危患者，有无高血压并不是该实验入选的条件，所以该实验不能简单推广到一般高血压人群中。
再说 ALTITUDE 试验， ALTITUDE 试验的心血管和肾脏结果 2012 年 11 月 3 日在《新英格兰医学杂志》在线发表，该试验以阿利吉仑作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 阻滞治疗的佐剂，在 2 型糖尿病患者中采用心－肾终点指标检验其作用。结果显示双阻滞联合用药不仅未能使伴有高心血管和肾毒性风险的 2 型糖尿病患者受益，还有可能产生危害。
该实验似乎说明了双阻滞未必带来更多的好处，但是该实验使用的是肾素阻滞剂阿利吉仑，而该实验也证明阿利吉仑应用会有一定的危害。另外实验所致的危害仅为高血钾及肾功能不全加重。
基于上述实验欧美等药品管理局发布警告：应避免两种在肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）有独立作用的药物，但也指出这类组合被认为绝对必要时，其使用必须在专家监督下，并严密监测肾功能、水钠平衡和血压；对于肾功能不全或糖尿病患者，严禁联合使用阿利吉仑和 ARB/ACEI。随即中国专家共识基于上述实验及欧美指南也制定避免 ACEI 和 ARB 类药物联用。
但我想说明的是，ACEI 和 ARB 药物联用在 2 型糖尿病及肾功能不全患者中似乎有加重高血钾、肾功能不全、低血压的风险，但欧美药品管理局并未完全禁止在非伴有 2 型糖尿病、肾功能不全的高血压患者中应用。
临床上我们也不乏很多顽固性高血压的患者，不妨大家在监测血压、血钾、肾功能的前提下尝试应用，毕竟对于高血压患者血压达标是改善其远期预后的硬标准，也期待针对两种药物联合应用在高血压治疗中的临床试验给与我们更确切的回答，而不是人云亦云，附和渲染。
参考文献：
1. Shelley Wood. EMA: Don't Combine ARBs, ACE Inhibitors, and Direct Renin Inhibitors. Heartwire. April 11, 2014.
2. PRAC recommends against combined use of medicines affecting the renin-angiotensin (RAS) system. EMA news&events. 11/04/2014.
3. ALTITUDE in print: No benefit, possible harm with aliskiren,Heartwire,2012/11/6
作者简介：周大亮， 医学博士，硕士研究生导师，黑龙江省领军人才梯队后备带头人，哈尔滨市第一医院心内一科副主任，内科教研室秘书。主要学术兼职: 中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会青年委员；中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会黑龙江哈尔滨联盟副主任委员；中国医促会黑龙江心脏重症委员会委员；黑龙江康复医学会心肺康复委员会委员；哈尔滨市循环内科质控中心秘书。主持或参与国家十五、十二五攻关课题 2 项、省市科研课题 6 项，获哈尔滨市科技进步奖 1 项，黑龙江省市新技术应用奖 6 项，发表 SCI、国家级核心期刊文章 20 余篇。
