CHC 2018 | 高鑫博士:动脉血栓&静脉血栓的新认知

2018-08-20 12:09 来源:丁香园 作者:
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中国心脏大会(CHC)2018 暨国际冠心病大会(ICC)2018 暨第三届中国血管大会(CVC)于 2018 年 8 月 2 日-5 日在北京国家会议中心召开。大会以「新时代、心征程 – 创新•转化•合作」为主题,对心血管疾病基础研究、流行病学和人群预防、心血管疾病影像和检验、心血管内外科治疗、护理等方面做了详尽的交流与讨论。

与会期间,中国医学科学院阜外医院血栓中心高鑫博士以动脉血栓、静脉血栓两种不同疾病状态的关联性角度做了详尽阐述,精彩内容整理如下。

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动、静脉血栓事件发生存在关联性

静脉系统血栓性疾病如静脉血栓栓塞症 (Venous ThromboEmbolism,VTE),其形成主要由于凝血和纤溶酶系统缺陷造成高凝状态或因外伤、手术等因素造成继发性血液凝固,临床集中采用抗凝治疗(华法林、低分子肝素等)。而动脉血栓如冠心病或脑梗,其形成更依赖于血小板、血管壁以及血流相关的因素,其治疗主要采用单抗或双联抗血小板治疗以降低不良事件风险。

临床逐渐引起关注的是,抗凝治疗(华法林、利伐沙班)对冠脉亦有明确的益处,同时抗血小板治疗可以减少部分 VTE 的复发,因此两者之间似乎有所重叠。

早在 2003 年一篇发表在 The New England Journal 的首个前瞻性的队列研究,一共纳入 299 名发生深静脉血栓 (Deep Vein Thrombosis ,DVT ) 且既往无动脉粥样硬化相关表现的患者,对其进行随访发现,无诱因的 DVT 患者动脉粥样硬化事件发生率明显增高。提示动脉粥样硬化与静脉血栓两者之间似乎存在某种联系。

随后,丹麦一项纳入 25199 名 DVT  患者、16925 名肺栓塞 (pulmonary embolism , PE)  患者、163566 名对照人口的大规模队列研究发现,无论有无诱因存在,VTE 患者血栓事件后一年内发生心梗和卒中相对危险度均增加,PE 患者较 DVT 患者的相对危险度增加更明显。

因此可以得出结论,VTE 患者无论是动脉粥样硬化还是动脉血栓事件均有所增加。

相反地,关于动脉粥样硬化是否增加 VTE 的风险也有相关的临床研究。一项 2006 年发表的前瞻性队列研究中,纳入 45-64 岁社区成人患者进行心血管事件的随访,以超声检查颈动脉中膜厚度及是否存在斑块进行评估。结果发现 13081 名患者中共有 255 次首发 VTE 事件,而颈动脉中膜厚度及斑块是否存在与 VTE 事件无关。

心血管健康研究纳入 4108 名基线无心血管疾病、无静脉血栓栓塞、未抗凝治疗的患者,进行随访 11.7 年。结果显示共有 133 次首次静脉血栓栓塞事件,动脉粥样硬化指标与总体或特发性 VTE 增加无关。

因此,通过以上两个研究得出结论:无症状的动脉粥样硬化可能不是 VTE 危险因素。

动、静脉血栓危险因素重叠

传统观点仍然认为 VTE 的主要危险因素包括外科手术、制动、住院、VTE 病史、肿瘤、高龄、易栓症等;冠心病主要表现为动脉粥样硬化,其主要危险因素有高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病,两者存在部分交叉。如高凝状态不但在静脉性疾病中起主要作用,也与动脉疾病有关;口服避孕药除增加心肌梗死、缺血性卒中周围动脉疾病等动脉性疾病的风险外,也增加静脉血疾病的风险;另外抗凝药物(如利伐沙班)对静脉和动脉血栓栓塞均有预防作用。

目前研究已知的动、静脉血栓共同危险因素有:年龄、制动、超重/肥胖、腹型肥胖/代谢综合征、吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、营养过剩、应激、肿瘤、雌激素、感染、创伤、手术和易栓症。

动、静脉血栓事件可能属于同一广义疾病的不同方面

静脉血栓形成后会激活炎症反应,导致动脉粥样斑块硬化加速进展,该炎症过程在静脉血栓形成后短期内更强烈。临床上首次静脉血栓时间后,MI 或缺血性卒中的风险增加 2-3 倍,在第一年内最明显,与炎症过程相符。另外部分少见情况是 VTE 直接导致动脉血栓,如通过右向左分流导致的矛盾堵塞如脑卒中。

动脉血栓事件如 MI 或卒中,随后 3 月内静脉血栓事件风险明显增加,但该风险增加并不延长到患者出院后。显然,因住院而导致长时间制动血流瘀滞可以解释全部的 VTE 事件。许多动脉危险因素不但与动脉粥样硬化有关,也与动脉血栓后组织损伤或坏死后循环炎症因子激活和促凝反应有关,最终可能导致一过性或长期静脉血栓风险增高。

因此可得出结论:动脉和静脉血栓性疾病可能是同一疾病(血栓)的不同方面,该疾病可能选择性侵及遗传易感人群,其发病依赖一系列诱因,包括年龄、生活方式、环境因素和并存疾病等。静脉血栓的特点是常常因手术创伤等诱发,动脉血栓事件常常因动脉粥样硬化进展,两疾病共同特征包括炎症发生、凝血因子水平升高、易栓倾向等。

以上结论提示,临床上对待血栓问题应关注「总血栓负荷」(包括静脉和动脉)。例如,VTE 常规抗凝治疗之后,患者应常规评价 VTE 复发风险及动脉血栓栓塞(MI 和卒中)风险。对无诱因 VTE 患者,应筛查是否有无症状的动脉粥样硬化,目的是判断是否给予措施以减少动脉血栓风险。

可同时降低动、静脉血栓风险的药物

针对两者共同危险因素,改善生活方式或可成为同时改善动脉和静脉血栓风险、最节省成本、有效的治疗方式。另外药物治疗必不可少。

首先一线药物阿司匹林在动脉系统抗血小板治疗的作用毋庸置疑。其治疗 VT 亦有肯定疗效。关于阿司匹林治疗 VTE 的二级预防已有研究报道。2012 年的一项大规模前瞻性、多中心、随机、双盲研究发现,阿司匹林治疗使 VTE 复发风险降低;大出血发生率无明显差异。另一项 The New England Journal  大规模的研究发现,阿司匹林组 VTE 复发率明显低于安慰剂组;风险比阿司匹林组与安慰剂组相当。合并两者研究得出结论,阿司匹林可减少 VTE 的复发风险,还可减少其他主要血管事件。

但 2017 年的一项 Einstein Choice 研究将阿司匹林与利伐沙班治疗疗效进行对比后发现,在降低 VTE 风险方面,阿司匹林疗效仍低于利伐沙班。

因此,长期低剂量的阿司匹林预防 VTE 有其独特的优势,如安全、有效、性价比高,且不需剂量调整、药物相互作用较少、不依赖肾脏排泄。适用于已停急性期抗凝治疗,需长期预防 VTE 患者。

他汀类药物是同时治疗冠脉粥样硬化和 VTE 的另一选择。2017 年的一项荟萃分析纳入了 13 项队列研究,比较应用他汀和非他汀治疗 VTE 的相对危险度。结果提示他汀对 VTE 有一级预防的作用。另外一项关于一级预防的 JUPITER-VTE 研究显示瑞舒伐他汀干预组受试者 VTE 发生率明显降低。二级预防的相关研究发现,已有 VTE 患者应用他汀类药物后 VTE 复发的相对危险度降低。

因此,在 VTE 治疗过程中,他汀类药物可以影响凝血瀑布,在 VTE 的一级和二级预防方面有临床证据证明有效。目前单纯他汀类药物单独可能适用于以下情况:1、长期 VTE 一级预防,例如正在进行肿瘤化疗、有中度发生 VTE 风险;2、VTE 二级预防,在首次发生的 VTE 是由一过性可逆性因素所致,如制动、手术、替代治疗等,该类患者 VTE 的复发风险较低;3、患者 VTE 的风险较低,但同时合并动脉粥样硬化如冠心病和高血脂症等。

编辑: 张宇萱

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