2018 欧洲高血压指南:特殊情况下的高血压

2018-08-31 15:09 来源:鲁原心论坛 作者:陈鲁原
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北京时间 2018 年 8 月 25 日下午,在欧洲心脏病学年会上公布了 2018 欧洲 ESH/ESC 高血压指南(2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension)的全文。新的指南共 98 页,13 章,引用文献 629 篇,简直就是一本高血压的百科全书。

除了今年 6 月在 2018 年 ESH 年会上公布的指南主要内容的要点之外,指南较为出彩的是第八章「特殊情况下的高血压」,该章内容包括难治性高血压、继发性高血压等,新增加了高血压与瓣膜病和主动脉病变、高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与心房颤动及其它心律失常、高血压患者口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压、高血压与不同的种族等。这些新增加的章节不仅使人开眼界、长知识,也能够大大地提高我们处理临床相关问题的能力。

高血压与慢性阻塞性肺病

高血压是慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者最常见的合并症,两种疾病的并存约占成年人的 2.5%。高血压和 COPD 患者的心血管风险均很高,而缺氧可能加剧这种风险。

治疗 COPD 的抗胆碱能药物和长效β2 肾上腺素受体激动剂可能对心血管系统有不利影响(增加心率和血压);另一方面,合并 COPD 的患者需要选择对肺功能无不良影响的的抗高血压药物。尽管有证据表明,在 COPD 中使用β-受体阻滞剂有心血管的保护作用,但仍是人们一直关注的问题。

β受体阻滞剂可能对 COPD 患者的基础肺功能降低产生负面影响,降低这类患者急诊时应用β受体激动剂的有效性以及从长效β受体激动剂治疗中获得的益处,使哮喘与 COPD 的鉴别更加困难。但是在可耐受的情况下,使用心脏β1-选择性受体阻滞剂治疗 COPD 患者在不同的情况下都是安全的,包括高血压。

还应注意的是,治疗 COPD 的药物中,除了糖皮质激素和β2 肾上腺素受体激动剂引起的低钾血症之外,利尿剂可降低血浆钾水平,使二氧化碳潴留恶化(包括低通气患者的代谢性碱中毒相关的缺氧),增加血细胞容积,使支气管粘液分泌减少。因此,一般来说,对于 COPD 的高血压患者,不推荐广泛使用利尿剂。

总之,对并存 COPD 的高血压患者的管理,应该包括生活方式的改变,其中戒烟是必不可少的。CCBs,ARBS 或 ACEIs,或 CCB/RAS 阻断剂的组合被推荐作为首选药物。如果降压反应差,或者取决于其他的并发症,可以考虑噻嗪类利尿剂和β1 选择性受体阻滞剂。

高血压与心房颤动

高血压患者易患心律失常,包括室性心律失常,但最常见的是心房颤动(AF),应视为高血压心脏病的表现。甚至高正常血压也与 AF 发病有关。AF 增加了卒中和心力衰竭的风险。AF 患者必须通过口服抗凝药预防卒中,并监测相关风险和预防出血。

大多数 AF 患者表现出快的心室率,在这些患者中,推荐使用β受体阻断剂或非二氢吡啶钙拮抗剂(如地尔硫卓和维拉帕米)作为抗高血压药。左室收缩功能降低的患者应避免使用非二氢吡啶类 CCBs,以免诱发心力衰竭。β受体阻断剂可能需要与地高辛联合使用以控制心室率。

在纳入左心室肥厚(LVH)和/或高心血管风险的高血压患者的随机对照试验(RCT)中,与β受体阻滞剂或 CCBs 相比,RAS 抑制剂已被证明可以减少新发生的 AF,这与 RAS 抑制剂能够减少心衰患者的 AF 的作用相似。对于心力衰竭患者,β受体阻断剂和盐皮质激素拮抗剂(MRAS)也有预防 AF 的作用。来自英国的一个大约有 500 万患者记录的全科医学数据库的资料,间接地支持 RAS 抑制剂对发生 AF 的预防作用。与 CCB 相比,该数据库的分析报告服用 ACE 抑制剂、ARB 和β受体阻断剂的患者具有更低的 AF 发生的风险。因此,RAS 阻滞剂应被考虑为 AF 高危的高血压患者(例如 LVH)抗高血压治疗策略的一部分,以防止发生 AF。但是 RAS 抑制剂并不能够预防阵发性或持续性 AF 的复发。

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高血压患者口服抗凝剂的应用

许多需要口服抗凝剂的患者 (如房颤) 会有高血压的存在。然而,大多数新、老的抗凝治疗的 RCTs,对高血压患者口服抗凝剂的问题不够重视。高血压不是口服抗凝血剂的禁忌症。当使用口服抗凝剂时,高血压确实显著增加了脑出血的风险,因此应该努力使接受口服抗凝剂的患者的血压目标值<130/80 mmHg。关于高血压和口服抗凝剂的详细资料已于最近发表

抗凝药应用于降低大多数高血压患者的卒中风险,而高血压是单独的额外的发生卒中的危险因素。BP 控制是减少 AF 相关卒中和口服抗凝剂相关出血风险的重要措施。在获得更多数据之前,服用口服抗凝剂的房颤患者的 SBP 应至少<140 mmHg,DBP 应至少<90 mmHg。口服抗凝药物应谨慎用于血压未能控制而明显升高的患者 (SBP ≥ 180 mmhg 和/或 DBP ≥ 100 mmhg),并应紧急努力地降低血压。

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高血压与抗癌治疗

在癌症登记处,高血压是最常见的并存的心血管疾病,超过三分之一的患者血压升高。这可能是由于癌症发生的常见年龄段,也是高血压发病率很高的年龄段。

然而有的癌症患者的血压升高,是由于两组广泛使用的具有升压作用的抗癌药物所导致,它们分别是:血管内皮生长因子信号传导通路(贝伐单抗,索拉非尼,舒尼替尼,帕佐帕尼);蛋白酶体抑制剂(CARFIZOMIB)。前一组药物抑制动脉壁一氧化氮的生成,后一组药物则降低乙酰胆碱的血管舒张反应,有利于血管收缩和血管痉挛。

据报道,使用上述各种抗癌药物治疗的患者,血压升高的比例不一,但总体上低于 30%。这种血压的升高经常发生在开始抗癌治疗的头几个月内,这种时间上的关联性为抗癌药物的病理生理作用提供了证据。

因此,在第一个治疗周期的最初阶段,应该每周测量诊室血压,之后至少每 2-3 周测量一次。如果第一个治疗周期结束并且 BP 值趋于稳定,可以在常规临床评估时测量 BP,也可以通过家庭血压测量进行评估。对于已经诊断的高血压(>140/90 mmHg)或显示 DBP 升高>20 mmHg 的患者,应启动或优化抗高血压治疗。

RAS 抑制剂和 CCB 可以作为首选药物,经常需要联合使用 RAS 抑制剂和 CCBs。CCBs 只能选择二氢吡啶型,因为地尔硫卓和维拉帕米能够阻断 CYP3A4 同工酶,而 CYP3A4 同工酶参与索拉非尼的代谢途径,从而提高药物的水平并且导致潜在的毒性。

尽管抗癌治疗具有明显的优先性,但在多种药物治疗的情况下,当血压值过高、出现严重高血压引起的症状,或需要立即处理 CV 事件时,可考虑暂时停止抗癌药物治疗。

高血压与性功能障碍

性功能障碍可能对男女的生活质量都有重要的负面影响。与正常高血压人群相比,高血压患者的性功能障碍的患病率更高,这或许是高血压治疗的依从性低或停药的重要原因。一项对前瞻性队列研究的大型荟萃分析所提供的证据有力地表明,男性勃起功能障碍(即阴茎勃起不足)是心血管事件和死亡率的重要独立危险因素,这意味着它可以被视为血管损伤的早期标志。

使用噻嗪类利尿剂、β-受体阻断剂或中枢作用药物 (如氯尼定) 可能引发或加重性功能障碍,而 ACE 抑制剂、ARBs、CCBs 或兼有血管舒张作用的β受体阻断剂可能具有中性甚至有益的作用。

磷酸二酯酶-5 抑制剂对改善高血压患者的勃起功能障碍有效,但只有在没有使用硝酸盐的情况下才能服用;但是对于接受多种降压药治疗的患者,该药似乎也是安全的,不过如果其中有α受体阻滞剂,磷酸二酯酶-5 抑制剂的使用要谨慎一些。然而,对于有高心血管风险或血压不能控制的重度高血压患者,将性活动推迟到病情稳定之后再开始治疗勃起功能障碍是明智的。

对于高血压以及降压治疗对女性性功能障碍的影响的研究是有限的,这种情况并不像男性那么明显。从最近的 SPRINT 试验中针对中老年高血压妇女进行的横断面分析来看,无论是血压值还是降压药都与性功能障碍无关。建议在诊断和随访时收集所有高血压患者的性功能障碍的信息,特别要注意那些不愿意接受或坚持降压药物治疗的患者。

在报告性功能障碍的男性患者中,β-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂更有可能与此相关,除非患者的临床情况必需使用,否则应避免使用或给予更换。

编辑: 张宇萱

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