高龄ACS患者如何抗栓?听听专家怎么说

2018-09-08 18:45 来源:丁香园 作者:建波
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高龄患者是相对特殊人群,其ACS抗栓治疗中有着诸多难点。9月7号,在「中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议」上,沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科的韩雅玲院士就「高龄(≥75)ACS 抗栓治疗进展及建议」做了介绍。

高龄患者抗栓的特点及难点

1. 全球人口老龄化趋势增快,其中 75 岁以上高龄老年人> 2 亿,高龄(≥ 75)是 ACS 患者死亡的独立危险因素。

2. 高龄 ACS 患者特点:高出血发生率+高死亡率

3. 高龄患者的药代动力学及药效学是多样性改变

4. 高龄患者易发生出血的机制

  • 血小板数量降低,血小板生成减少,贫血发生率高,凝血功能减弱。

  • 血管脆性增加,血管通透性增高,血管壁硬化明显,对抗栓药敏感性增高

5.  高龄 ACS 人群的循证医学证据十分缺乏

6.  高龄 ACS 患者临床特征复杂

冠脉病变复杂、合并症多、多药联用。

高龄患者抗血小板研究进展

1. 阿司匹林在高龄 ACS 患者二级预防中的作用

  • 一项纳入 17000 例 ACS 患者的 Meta 分析显示:小剂量的阿司匹林(81-100 mg/d)在 ≥ 65 岁的 ACS 患者中,阿司匹林相较安慰剂能够有效降低 1 年期的 MACE(MACE: 心血管行死亡、非致死性心梗、卒中)发生率,相较于<60 岁的患者作用更明显。

  • 在老年 ACS 患者二级预防治疗中,小剂量阿司匹林具有更重要作用。

  • 目前没有大规模研究否定小剂量阿司匹林对高龄患者的二级预防作用。

2. 氯吡格雷联合阿司匹林在高龄 ACS 患者中的应用

COMMIT 研究(中国)-高龄亚组分析显示:在 ≥ 70 岁的高龄 STEM 患者中,氯吡格雷联合阿司匹林可以显著降低死亡及复合终点发生率。

3.  替格瑞洛在高龄 ACS 患者中的应用

(1)替格瑞洛在(高加索人为主)高龄 ACS 患者中的应用

PLATO 研究-高龄亚组分析显示:在高龄 ACS 患者(≥ 75 岁)中,替格瑞洛与氯吡格雷相比,在抗缺血及出血方面均无明显差异。

(2)替格瑞洛在东亚高龄 ACS 患者中的应用

KAMIR-NIH 研究显示:在高龄 ACS 患者(≥ 75 岁)中,替格瑞洛与氯吡格雷在抗缺血方面无明显差异。但在出血方面,替格瑞洛的出血发生率显著高于氯吡格雷。

(3)《替格瑞洛临床应用中国专家共识》

ACS 特珠人群:根据人群特点选择治疗剂量和维持时间

  • 对于血栓事件风险相对较高的 ACS 患者,如糖尿病、慢性肾脏病及复杂冠脉病变等,抗血小板治行首选替格瑞洛(负荷剂量 180 mg,维持剂量 90 mg 2 次/d),与阿司匹林联合应用至少 12 个月。

  • PLATO 糖尿病亚组显示:替格瑞洛可使主要终点事件的绝对风险显著减少 1.8%,全因死亡绝对风险显著减少 1.8%,与总体人群结果一致,且不增加主要出血风险。

  • 对于肾功能不全的患者,替格瑞洛无需根据肾功能调整使用剂量,鉴于替格瑞洛在接受透析治疗的患者中使用经验较少,使用时需谨慎。

  • 对于 ≥ 75 岁高龄患者,鉴于其出血风脸较高,使用替格瑞洛时需评估出血风险。

  • 对于已知 CYP2C19 中间、慢代谢型的患者,或血小板功能检测提示有残留高反应者,如无出血高危因素,在进行双联抗血小板治疗时应优先选择替格瑞洛。

4  高龄 ACS 患者抗血小板治疗策略推荐(降阶策略)

  • 强效-弱效(将替格瑞洛换为氯吡格雷)

  • 双抗-单抗

  • 减少剂量

  • 减少支架术后的抗血小板治疗疗程(从 12 个月减为 3-6 个月)

高龄患者抗凝治疗研究进展

1. 依诺肝素在高龄 ACS 患者中的应用

ExTRACT-TIMI 25 研究-高龄亚组分析结果显示:在高龄组患者中,依诺肝素相较于肝素(UFH)在抗缺血以及出血方面均无显著差异;在非高龄组中,依诺肝素均显示出的有效性及安全性。

2. 比伐芦定在高龄 ACS 直接 PCI 中的应用证据

对 4 项 ACS 接受直接 PCI 的 RCT 数据分析结果显示:在老年或高龄患者中,主要安全性终点(出血事件)比伐芦定相较 UFH 具有优势。

高龄患者特殊人群抗栓进展

ACS 合并房颜的高龄患者抗栓治疗

RE-DUAL PCI 研究显示:≥ 80 岁患者中,达比加群(110 mg BID)+P2Y12 抑制剂相较华法林+阿司匹林+P2Y12 抑制剂,在抗栓有效性方面结果相当。 

小结

1. 随着人口者龄化加剧,高龄 ACS 人群规模及高龄 ACS 患者应用抗栓治疗日益增加。

2. 高龄 ACS 患者具有高出血风险、高缺血风险、高死亡率等特点,对药物效果的不确定性较高,抗栓治疗存在诸多难点。

3. 目前尚缺乏针对高龄 ACS 人群的循证医学证据,由于其临床合并症多、依从性差、随访困难等因素,进行大样本 RCT 较艰难,因此当前证据主要来源于亚组分析、事后分析、荟萃分析和注册研究等,均存在研究方法学上的不足,参考价值有限。

4. 应充分考虑患者整体情况,在保证抗缺血效果的情况下,尽量缩短 DAPT 疗程(如植入涂层可降解或无涂层冠脉药物洗脱支架或应用药物球囊),给予作用相对温和的药物种类并及时调整药物剂量,制定个体化的抗栓治疗方案,密切长期随访。

编辑: 孙建波

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