说到强心就洋地黄?这些药用错更可怕!

2018-09-15 01:10 来源:丁香园 作者:王维毅
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临床工作中我们往往会遇到病情危急的急性心力衰竭,时间就是患者的生命。所以对于其治疗用药,必须烂熟于心,洋地黄类药物是大家的老熟人,对于其用法也比较熟悉。

我们今天就另辟蹊径,绕开洋地黄,简单的谈谈那些踩坑会致命的药物(即具有血管扩张特性的正性肌力药物),在射血分数保留的急性心衰中的应用。

这一类药物有一定的共同特点,可以显著降低肺毛细血管契压( PCWP),并增加心输出量。但是 AHF 患者应用这一类药物常会出现明显的副作用,如低血压、心律失常、增加死亡率。尤其是冠心病患者风险更高,因为血压下降可能出现冠脉灌注进一步下降,导致心肌细胞受损。

临床上目前常见的此类正性肌力药物包括多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、依诺西蒙和左西孟旦。这些药物在仅用于心室扩大、EF 值降低、收缩压低于 90 mmHg 或者心输出量降低、存在充血症状以及神志模糊、少尿等器官血流灌注不足表现的患者。并应在严密监测血流动力学或遥测心电下使用。

多巴酚丁胺

不可静推,静点速度为 2ug~20ug/(kg·min)

本药物为非选择性β受体激动剂,对α1 受体也有激动作用。本药物为剂量依赖型,低剂量时主要激活β受体,表现为正性肌力、血管扩张,这些效应可以导致后负荷降低,每搏输出量,心率和心输出量增加。当较高剂量时,α1 受体激动表现更为明显,静脉及动脉收缩。

推荐开始剂量为 2ug~3ug/(kg·min),原则上不超过 15ug/(kg·min)。20ug/(kg·min)为负荷剂量,仅用于已接受β受体阻滞剂治疗的患者。多巴酚丁胺不能突然停药,应以 2ug/(kg·min)的速度逐渐递减至停药。

多巴胺

不可静推,静点速度以 3ug 至 5ug/(kg·min)

分为三个档次

1. 当速度小于或等于 3ug/(kg·min)时,本药物主要作用于冠状动脉、肾动脉及肠系膜动脉,发挥血管扩张作用(有的人说还有一定利尿作用,关于这事 AHA 和 ESC 扯了几年皮,具体是啥结果现在模棱两可,不过笔者更倾向于有利尿作用)。

2. 当中等剂量即 3ug~5ug/(kg·min)时多巴胺激动心脏的β1 受体,发挥正性肌力作用,可增加收缩压和心率,对舒张压及外周血管阻力几乎没有影响或影响很小。

3. 但是当到了大剂量即大于 5ug/(kg·min)时,事情开始变得不一样了,多巴胺这时也与α1 受体结合,导致血管收缩。

多巴胺和多巴酚丁胺均不能用于房颤伴快速心室率的患者,低剂量的多巴胺常与多巴酚丁胺联用,防止多巴酚丁胺降低肾脏的灌注。

左西孟旦

首先静推 12ug/kg ,在 10 分钟内推注完毕,在静推结束后如收缩压大于 100 mmHg, 则应 0.05ug~0.2ug/(kg·min)维持 24 个小时。

左西孟旦是一种钙增敏剂及 ATP 依赖的钾通道开放剂。另外目前研究得出左西孟旦与多巴酚丁胺在一个月的时间节点上,两者的全因死亡率、存活天数、患者全面评估和呼吸困难症状评估并无明显差异。但是和多巴酚丁胺相比,应用左西孟旦可减少房颤、低钾血症以及心力衰竭发作次数。

静推为本药的负荷量,是受到 ESC 指南推荐的,但是在临床工作中许多医生仍避免使用负荷量,目的是为了尽量减少潜在的低血压风险。

米力农

可以静推(但是别做傻事),也可以静点, 0.375ug~0.75ug/(kg·min)

回顾分析显示米力农会显著增加冠心病患者的死亡率。

写在最后:此类药物会加快房室结的传导,所以在房颤且心室率未控制的患者中风险较高。另外本药物可以作为短暂支持治疗,防止血流动力学崩溃,如有条件应及时转诊至有循环支持或心室辅助装置的医院。

参考资料:

1. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al: HFSA 210 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail 16: el, 2010.

Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: A randomized controlled trial. JAMA 287:1531,2002.

2. Sackner-Bernstein JD, Kowalski M, Fox M, Aaronson K: Short-term risk of death after treatment with nesiritide for decompensated heart failure: A pooled analysis of randomized controlled trails. JAMA 293: 19000, 2005.

3. Sackner-Bernstein JD, Skopicki HA, Aaronson KD: Risk of worsening renal function with nesiritide in patients with acutely decompensated heart failure. Circulation 111: 1487,2005.

4. Abraham WT, Adams KF, Fonarow GC, et al: In-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive medications: An analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). J Am Coll Cardiol 46: 57,2005.

5. De Luca L, Colucci WS, Niemine MS, et al: Evidence-based use of levosimendan in different clinical settings. Eur Heart J 27:  1908,2006.

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编辑: 孙建波

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