临床工作中我们往往会遇到病情危急的急性心力衰竭，时间就是患者的生命。所以对于其治疗用药，必须烂熟于心，洋地黄类药物是大家的老熟人，对于其用法也比较熟悉。
我们今天就另辟蹊径，绕开洋地黄，简单的谈谈那些踩坑会致命的药物（即具有血管扩张特性的正性肌力药物），在射血分数保留的急性心衰中的应用。
这一类药物有一定的共同特点，可以显著降低肺毛细血管契压（ PCWP），并增加心输出量。但是 AHF 患者应用这一类药物常会出现明显的副作用，如低血压、心律失常、增加死亡率。尤其是冠心病患者风险更高，因为血压下降可能出现冠脉灌注进一步下降，导致心肌细胞受损。
临床上目前常见的此类正性肌力药物包括多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、依诺西蒙和左西孟旦。这些药物在仅用于心室扩大、EF 值降低、收缩压低于 90 mmHg 或者心输出量降低、存在充血症状以及神志模糊、少尿等器官血流灌注不足表现的患者。并应在严密监测血流动力学或遥测心电下使用。
多巴酚丁胺
不可静推，静点速度为 2ug～20ug/（kg·min）
本药物为非选择性β受体激动剂，对α1 受体也有激动作用。本药物为剂量依赖型，低剂量时主要激活β受体，表现为正性肌力、血管扩张，这些效应可以导致后负荷降低，每搏输出量，心率和心输出量增加。当较高剂量时，α1 受体激动表现更为明显，静脉及动脉收缩。
推荐开始剂量为 2ug～3ug/（kg·min），原则上不超过 15ug/（kg·min）。20ug/（kg·min）为负荷剂量，仅用于已接受β受体阻滞剂治疗的患者。多巴酚丁胺不能突然停药，应以 2ug/（kg·min）的速度逐渐递减至停药。
多巴胺
不可静推，静点速度以 3ug 至 5ug/（kg·min）
分为三个档次
1. 当速度小于或等于 3ug/（kg·min）时，本药物主要作用于冠状动脉、肾动脉及肠系膜动脉，发挥血管扩张作用（有的人说还有一定利尿作用，关于这事 AHA 和 ESC 扯了几年皮，具体是啥结果现在模棱两可，不过笔者更倾向于有利尿作用）。
2. 当中等剂量即 3ug～5ug/（kg·min）时多巴胺激动心脏的β1 受体，发挥正性肌力作用，可增加收缩压和心率，对舒张压及外周血管阻力几乎没有影响或影响很小。
3. 但是当到了大剂量即大于 5ug/（kg·min）时，事情开始变得不一样了，多巴胺这时也与α1 受体结合，导致血管收缩。
多巴胺和多巴酚丁胺均不能用于房颤伴快速心室率的患者，低剂量的多巴胺常与多巴酚丁胺联用，防止多巴酚丁胺降低肾脏的灌注。
左西孟旦
首先静推 12ug/kg ，在 10 分钟内推注完毕，在静推结束后如收缩压大于 100 mmHg, 则应 0.05ug～0.2ug/（kg·min）维持 24 个小时。
左西孟旦是一种钙增敏剂及 ATP 依赖的钾通道开放剂。另外目前研究得出左西孟旦与多巴酚丁胺在一个月的时间节点上，两者的全因死亡率、存活天数、患者全面评估和呼吸困难症状评估并无明显差异。但是和多巴酚丁胺相比，应用左西孟旦可减少房颤、低钾血症以及心力衰竭发作次数。
静推为本药的负荷量，是受到 ESC 指南推荐的，但是在临床工作中许多医生仍避免使用负荷量，目的是为了尽量减少潜在的低血压风险。
米力农
可以静推（但是别做傻事），也可以静点， 0.375ug～0.75ug/（kg·min）
回顾分析显示米力农会显著增加冠心病患者的死亡率。
写在最后：此类药物会加快房室结的传导，所以在房颤且心室率未控制的患者中风险较高。另外本药物可以作为短暂支持治疗，防止血流动力学崩溃，如有条件应及时转诊至有循环支持或心室辅助装置的医院。
参考资料：
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