菲凡医讯 | 西班牙 EDITH 研究:低分子肝素是 VTE 患者最常用的抗凝治疗药物

2018-09-28 14:26 来源:丁香园 作者:菲凡心苑
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近日发表于「比较有效性研究杂志」[J Comp Eff Res 2018 ,7(4):319-330] 的一项研究分析西班牙多家医院急诊科 VTE 患者出院和随访时的治疗情况表明,这些患者的管理对指南的依从性较差。

近年来,随着直接口服抗凝剂(DOACs)1的不断进展,部分 VTE 患者(包括肺动脉栓塞)在门诊进行治疗成为可能 2,再加上新的复发风险预测因子的确定,VTE 患者的管理已经发生了变化。对于既往发生过 VTE 的患者,分析特定患者的选择性治疗策略及在随访期间 VTE 相关事件的发生情况,有助于知晓临床实践的不足,进而改善 VTE 的二级预防。此外,对于急诊科 VTE 的治疗管理及随访过程中如何进行方案调整的研究较少。因此,研究者开展了本项研究,对急诊科 VTE 患者出院及随访时的治疗情况进行分析。

研究在西班牙的 50 个研究中心共纳入 775 例 ≥ 18 岁连续就诊的 VTE 患者,其中,295 例肺栓塞(PE),无深静脉血栓形成(DVT),389 例 DVT 无 PE,91 例 PE + DVT。

在所有患者中,740 例(95.5%)接受了抗凝治疗(表 1),主要为低分子肝素(90.7%),最常用的低分子肝素为依诺肝素(82.9%),仅 4% 的患者同时应用 LMWH +维生素 K 拮抗剂,而接受 DOAC 治疗的患者不到 1%。577 例(74.5%)患者进行了住院治疗,住院期间最常用抗凝治疗方案为 LMWH 单药治疗(51.3%),另有 38.3% 的患者接受 LMWH+VKA 治疗。对于接受不同抗凝治疗的患者,出血及复发发生率无明显差异。但与接受 LMWH+VKA 治疗的患者相比,LMWH 单药治疗患者死亡率更高(P = 0.0003)。

表 1   急诊科的抗凝治疗处方

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患者出院时最常处方的抗凝治疗为 LMWH 单药治疗(49.5%),其次为 VKA(27.2%),DOAC 很少被处方。共有 670 例(86.5%)患者完成了 6 个月的随访,这些患者从出院至随访结束期间的抗凝治疗如图 1 所示。患者出院时、出院后 90 天、180 天时,分别有 43.6%、 21.0% 和 13.5% 的患者应用 LMWH,非肿瘤患者(图 2)应用的比例与之相似。

图 1   出院至随访结束时的抗凝治疗

图2.png

图 2   非肿瘤患者研究期间的抗凝治疗

图3.png

综上,这一项研究收集了 VTE 患者从收入急诊科至出院后 6 个月的抗凝治疗信息,结果显示,在治疗的所有阶段,LMWH 是急诊科最常处方的抗凝药物。在住院期间,很少有患者转换为口服抗凝药治疗。同样,在非肿瘤患者中,口服抗凝药的应用率也低于推荐,DOAC 的使用率非常低。另外,患者抗凝治疗的持续时间可能比推荐的更长。之所以临床未更多选择应用指南推荐的起始抗凝药物 VKA,其原因在于,内科医生认为 LMWH 较 VKA 更加有效,且无需对照,与饮食及其他治疗无交叉反应,同时,在对 DVT 患者 PTS 的预防中较 VKA 疗效更好。

另外,在本研究中,74.5% 的 VTE 患者进行了住院治疗,虽现有的证据更加支持适合的患者进行家庭管理。以上的数据表明,临床实践及治疗指南间存在较大的差距,这也提示未来需要进一步评估造成如此大差距的原因,以改进治疗方案。本研究提供的信息可用来进行 VTE 防治策略的优化,因此可能有助于减少 VTE 的复发。

相关文献

1.  Cowell RP. Direct oral anticoagulants: integration into clinical practice. Postgrad. Med. J. 90(1067), 529–539 (2014).

2.  Aujesky D, Roy PM, Verschuren F et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomized, noninferiority trial. Lancet 378(9785), 41–48 (2011).

3.  Kearon C, Akl EA, Comerota AJ et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed: American College of Chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 141(2 Suppl.), E419S–E496S (2012).

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编辑: 徐沛沛

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