近日发表于「比较有效性研究杂志」[J Comp Eff Res 2018 ,7(4):319-330] 的一项研究分析西班牙多家医院急诊科 VTE 患者出院和随访时的治疗情况表明，这些患者的管理对指南的依从性较差。
近年来，随着直接口服抗凝剂（DOACs）1的不断进展，部分 VTE 患者（包括肺动脉栓塞）在门诊进行治疗成为可能 2，再加上新的复发风险预测因子的确定，VTE 患者的管理已经发生了变化。对于既往发生过 VTE 的患者，分析特定患者的选择性治疗策略及在随访期间 VTE 相关事件的发生情况，有助于知晓临床实践的不足，进而改善 VTE 的二级预防。此外，对于急诊科 VTE 的治疗管理及随访过程中如何进行方案调整的研究较少。因此，研究者开展了本项研究，对急诊科 VTE 患者出院及随访时的治疗情况进行分析。
研究在西班牙的 50 个研究中心共纳入 775 例 ≥ 18 岁连续就诊的 VTE 患者，其中，295 例肺栓塞（PE），无深静脉血栓形成（DVT），389 例 DVT 无 PE，91 例 PE + DVT。
在所有患者中，740 例（95.5%）接受了抗凝治疗（表 1），主要为低分子肝素（90.7%），最常用的低分子肝素为依诺肝素（82.9%），仅 4% 的患者同时应用 LMWH +维生素 K 拮抗剂，而接受 DOAC 治疗的患者不到 1%。577 例（74.5%）患者进行了住院治疗，住院期间最常用抗凝治疗方案为 LMWH 单药治疗（51.3%），另有 38.3% 的患者接受 LMWH+VKA 治疗。对于接受不同抗凝治疗的患者，出血及复发发生率无明显差异。但与接受 LMWH+VKA 治疗的患者相比，LMWH 单药治疗患者死亡率更高（P = 0.0003）。
表 1 急诊科的抗凝治疗处方
患者出院时最常处方的抗凝治疗为 LMWH 单药治疗（49.5%），其次为 VKA（27.2%），DOAC 很少被处方。共有 670 例（86.5%）患者完成了 6 个月的随访，这些患者从出院至随访结束期间的抗凝治疗如图 1 所示。患者出院时、出院后 90 天、180 天时，分别有 43.6%、 21.0% 和 13.5% 的患者应用 LMWH，非肿瘤患者（图 2）应用的比例与之相似。
图 1 出院至随访结束时的抗凝治疗
图 2 非肿瘤患者研究期间的抗凝治疗
综上，这一项研究收集了 VTE 患者从收入急诊科至出院后 6 个月的抗凝治疗信息，结果显示，在治疗的所有阶段，LMWH 是急诊科最常处方的抗凝药物。在住院期间，很少有患者转换为口服抗凝药治疗。同样，在非肿瘤患者中，口服抗凝药的应用率也低于推荐，DOAC 的使用率非常低。另外，患者抗凝治疗的持续时间可能比推荐的更长。之所以临床未更多选择应用指南推荐的起始抗凝药物 VKA，其原因在于，内科医生认为 LMWH 较 VKA 更加有效，且无需对照，与饮食及其他治疗无交叉反应，同时，在对 DVT 患者 PTS 的预防中较 VKA 疗效更好。
另外，在本研究中，74.5% 的 VTE 患者进行了住院治疗，虽现有的证据更加支持适合的患者进行家庭管理。以上的数据表明，临床实践及治疗指南间存在较大的差距，这也提示未来需要进一步评估造成如此大差距的原因，以改进治疗方案。本研究提供的信息可用来进行 VTE 防治策略的优化，因此可能有助于减少 VTE 的复发。
相关文献
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