长城会 2018 | 老年肺栓塞 这些诊疗要点应重视

2018-10-15 16:42 来源:丁香园 作者:杨源
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急性肺栓塞的病死率高,其全因死亡率达到 5%~15%,对肺栓塞患者的积极有效治疗显得尤为重要。10 月 12 日,在第二十九届长城国际心脏病学会议上,国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心内科柳志红教授就《老年人肺栓塞的诊疗进展》进行了精彩分享。

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柳教授提到,肺栓塞的诊断依据包括血浆 D-二聚体、增强 CT 肺动脉造影、磁共振成像肺动脉造影、核素肺通气/灌注扫描+下肢深静脉显像、肺动脉造影和下肢静脉造影以及心脏超声等。

D-二聚体水平随着年龄增长而自然增加。2014 欧洲肺栓塞指南引入了校正年龄后的 D-二聚体值,用于排除各年龄段肺栓塞临床患病概率低度或中度的患者。

对于年龄<50 岁的患者,D-二聚体的标准界值为 500 μg/L。而对于年龄 ≥ 50 岁的患者,指南推荐使用年龄校正的界值:年龄 x 10 μg/L(以 65 岁患者为例,D-二聚体界值为 650 μg/L)。这样特异性可以从 34% 增加到 46%,并保留 97% 以上的敏感性,更大程度地排除年龄较大肺栓塞临床患病概率低度或中度的患者。 

在诊断肺栓塞方面,对一线人员最有用的就是增强 CT 肺动脉造影,既可以诊断又可以鉴别诊断。磁共振成像肺动脉造影的观察水平与 CT 相同,并可用于血栓新旧程度鉴别,但由于开展医院不多、技术要求高等因素,应用广泛程度不如 CT。对于高危 PE 患者,经支持治疗血液动力学仍然不能稳定,无法接受增强 CTPA 检查的患者可依据超声结果行溶栓治疗。

急性肺栓塞的抗凝治疗

抗凝治疗为 PTE 的基础治疗手段,通过促进机体自身纤溶系统溶解已形成的血栓,有效防止血栓延展和复发。目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。

1. 初始抗凝

疑诊 PE 的中-高概率的患者等待检查结果时即应进行抗凝治疗。通常选择 LMWH 或磺达肝癸钠,主要由于其大出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT)发生率较低。但老年人需特别注意肾功能。

对于高危患者准备实施溶栓,或患者存在严重的肾功能不全 (30 mL/min),以及严重肥胖者推荐给予普通肝素。这主要因为 UFH 半衰期短,药效便于监测以及鱼精蛋白可以快速将其逆转。

2. 长期抗凝

长期抗凝的目的在于预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。肺栓塞传统抗凝疗法疗效确切,但具有需两种药物桥接(早期促凝作用)、需监测(出血风险较高)、需调整剂量的局限性。华法林治疗窗窄,药效不可预测,并可与多种药物、食物相互作用。而低分子肝素需要注射,且有注射不便携、疼痛、注射部分可能出现皮肤反应及不便长期使用的局限性。有国内研究指出,可能有 70% 左右使用华法林治疗的患者出院前 INR 不达标。

近年来,指南对新型的直接口服抗凝药物在急性肺栓塞中的应用作了全面推荐,可替代华法林用于 PE 的抗凝治疗 ( I B)。其优点在于:

  • 无华法林早期的促凝作用

  • 起效迅速、抗凝效果稳定、固定剂量

  • 药物间的相互作用以及受食物影响小

  • 方便老年患者

研究指出,在 CrCl 小于等于 50 ml/min 时,NOACs 较传统治疗的疗效及安全性相当。指南首次就新型口服抗凝药物在急性肺栓塞中的应用作了全面推荐: 利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、依度沙班均可替代华法林用于 PE 的抗凝治疗(I B)。利伐沙班和阿哌沙班可以作为单药治疗 (利伐沙班:15 mg 2 次/d ),3 周后改为 20 mg 1 次/d, 老年人无需调整剂量;阿哌沙班:10 mg 2 次/d, 7d 后改为 5 mg 2 次/d) ;

达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝至少 5 天后才能予以应用 (达比加群:150 mg 2 次/d;>80 岁患者: 110 mg, 2 次/d)。

抗凝剂量不足是 VTE 复发的因素之一。RIETE 研究指出至少 15%VTE 患者使用低剂量 NOAC 或改变用药频次,也为医务工作者带来启示:临床实践中,高龄、低体重、合并肿瘤、肾功能不全患者 NOAC 抗凝剂量不规范,VTE 复发风险增高约 10 倍,出血和死亡风险未降低。

小结

最后,柳志红教授对老年人肺栓塞的诊断与治疗工作进行要点总结,并强调:

1)老年人由于合并症多,肺栓塞易被漏诊或误诊;

2)年龄 ≥ 50 岁的患者,指南推荐使用年龄校正的 D-二聚体界值 (年龄 x 10 μg/L) ,更大程度地排除临床患病概率低度或中度的年龄较大患者的肺栓塞诊断:

3)既往危险分层为低危的 PE 患者,若年龄>80 岁, 应归入中危,住院治疗;

4)华法林传统抗凝方案疗效确切,但局限性大;

5)新型的直接口服抗凝药物更适合老年人,可替代华法林用于 PE 的抗凝治疗 ( I B),但必须规范用药。

编辑: 任杨源

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