该篇文章根据解放军总医院心内科卢才义，吴阳勋教授在第二十九届长城会上的分享整理。
胺碘酮的地位
广谱强效的 AA 药物
很多心律失常治疗首选
恶性室性心律失常药物治疗基石
其他抗心律失常药物无效时的坚强后盾
胺碘酮代谢特点
胺碘酮作用特点
胺碘酮电生理作用特点
1. 钾通道阻滞（Ⅲ类药物）
同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（Ⅰks、Ⅰkr）；阻滞超快激活的延迟整流钾电流（Ⅰkur）和内向整流钾电流（Ik1）；
不同于其它Ⅲ类药（选择阻滞Ⅰkr），胺碘酮阻滞三层心室肌钾通道，跨室壁复极离散度缩小，尽管延长 QT，极少产生尖端扭转室速。
2. 钠通道阻滞（轻度）
不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不増加死亡率，不抑制心功能。
3. 钙通道阳滞（轻度）
抑制早期后除极（EAD）和延迟后除极（DAD），减少触发机制引起的心律失常，无明显负性肌力作用。
4. 非竞争性抑制 α、β 肾上腺素能受体
部分抑制这些受体而不完全阻断不直接作用于受体，而是阻止心肌细胞信息传递，还能减少 β 受体数量，削弱交感肾上腺
系统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于 VT/VF 防治。
抗心律失常作用
降低自律性，减慢窦性心律（10%～15%）；
延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期；
延长旁路前向和逆向有效不应期；
减慢心房、房室结和房室旁路的传导。
抗心肌缺血作用
降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量；
直接作用于冠脉血管平滑肌，抑制 α 受体，增加冠脉流量；
口服负性肌力作用轻或无；
降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量。
胺碘酮的临床应用
主要是在治疗心房颤动、室性心律失常、顽固性室颤心肺复苏患者、充血性心衰合并心律失常、心肌梗死合并心律失常等方面的应用。
1. 胺碘酮治疗房颤、房扑
（1）胺碘酮在房颤治疗中的应用
a. 房颤心室率的控制
1）推荐使用情况
Ⅰ类推荐：急性期首选静脉 β 阻滞剂、钙拮抗剂；
伴有心功能降低的危重患者洋地黄或胺碘酮可首选；
伴有急性心肌梗死胺碘酮可首选。
Ⅱa 类推荐：其他药物控制无效或有禁忌时，静脉应用胺碘酮。
Ⅱb 类推荐：口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制。
2）选用胺碘酮的优势
兼 β 受体阻滞和钙通阻滞的作用，既减慢房室结传导，又抑制交感神经兴奋性，对心室率的控制作用更为明显。
3）用药剂量
无论口服或静脉，一般性负荷量和维持量即可。
b. 房颤复律时的应用
1）推荐使用情况
Ⅰ类推荐：器质性心脏病患者房颤转复，胺碘酮可作为首选药。
Ⅱa 类推荐：
急性转律，与ⅠC 类药物（氟卡尼、普罗帕酮）比较：早期转复率（1 h 内），ⅠC 类药物高于胺碘酮； 24 h 的转复率胺碘酮优于ⅠC 类药物。
转复 48 h 内房颤转复：先给静脉负荷 150～300 mg 静注，20 mg/kg 24 h 静滴，有效转复律可达 59%～95%。
超过 48h 房颤转复：华法林抗凝，INR2.0～3.0；600 mg/d 一周，400 mg/d 一周，200 mg/d 维持；不能转复者电复律，胺碘酮对提高直流电复律有效。
2）选用胺碘酮的优勢
转复率高
避免多药联用
突破了房颤转复的传统界限
提高电转复的成功率
c. 房颤转复后维持窦律的治疗
推荐使用： 伴有心衰或高血压左室肥厚患者窦律的维持，胺碘酮（Ⅰ类 C 级）：
房颤复律后频发或不用药不能保持窦律者，需长期用胺碘酮；
对于初发房颤，不论自发终止或复律终止，不主张加用胺碘酮；
胺碘酮不用于房颤一级预防。
d. 胺碘酮在围手术期心房颤动中的应用
1）围手术期房颤高发的主要原因
年龄大，存在不同程度的心肌缺血和纤维化等基质；
对手术担心与恐惧及手术创伤引起的不适・使交感神经张力与血中儿茶酚胺水平剧增。
2）疗效与评价
口服及静脉均能明显减少围术期房颤发生率、控制房颤心室率、缩短持续时间、患者能很好耐受、不增加围术期并发症；
由于短期服用毒副反应较小、术后房颤患者在接受 β 受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的；
若无长期使用指征、为减少不良反应在术后 6～12 周停用。
3）给药方法
口服：缓慢给药，术前 5d 到术后 5d 口服胺碘酮 7g；快速给药：术后 1d 到术后 5d 口服胺碘酮 6g（术前 7～14 开始预防性服用胺碘酮，可显著有效地减少围手术期房颤的发生）。
静注：口服胺碘酮预防性用药对急诊手术患者不现实。
2. 胺碘酮在预激综合征伴房颤中的应用
静脉胺碘酮对于预澂伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时；
由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限；
胺碘酮的长半哀期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗；
对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时；
血流动力学稳定的旁路前传预澂综合征应用胺碘酮为Ⅱb 推荐。
3. 胺碘酮在心房扑动中的应用
房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂；
房扑患者维持窦性心律安全有效，但相关报道及研究有限；
治疗Ⅰ型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物。
4. 胺碘酮在室性心律失常治疗中的应用
（1）静脉胺碘酮的适应证为控制血流动力学稳定的单形性室速、不伴 QT 间期延长的多形性室速、未能明确诊断的宽 QRS 波心动过速，在严重心功能受损的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药。
（2）持续性室速持续时间过长或有血液动力学不稳定时，应进行电复律，胺碘酮可预防复发。
有器质性心脏病的非持续性室速，心腔内电生理检查是评价预后的方法之一
诱发持续室速：安装 ICD，无条件安装者按持续性室速首选胺碘酮治疗；
未诱发持续室速：治疗器质性心脏病；β 阻滞剂有助于改善症状和预后；室速发作频繁，症状明显者可用胺碘酮预防或减少发作。
5. 胺碘酮在顽固性室颤心肺复苏患者中的应用
1. 2005 年 AHA 心肺复苏指南指出：
各种心律失常若合并心功能不全时，胺碘酮应作为首选药
电风暴通常需要电转复治疗，胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的室性心律失常有效
尤其心肌梗死后患者的电风暴，胺碘酮合用β-受体阻滞剂是最有效的方法
2. 室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救
经连续 3 次除颤＋肾上腺素＋1 次除颤未能成功-胺碘酮 300 mg 静推-除颤-仍无效时间隔 10 min 以上再次推注 150 mg
室颤转复后维持 0.5 mg/min 持续滴注
胺碘酮治疗充血性心衰合并心律失常
1. 指南的推荐意见
各种心律失常若合并心功能不全时，胺碘酮应作为首选治疗药物；
2. 应用碘的优势
胺碘酮的负性力作用较轻，其降低外周阻力的作用降低了后负荷，使负性力的作用被抵消。此外，心力衰竭合并心律失常应用胺碘酮治疗时，虽然其延长 QT 间期，但属于均匀性延长，QT 离散度并不增加，使胺碘酮的致心津失常作用很小。
临床及循证医学资料都证实胺碘酮治疗心衰合并心律失常时，有效而安全，可做为首选药物
胺碘酮在心肌梗死合并心律失常治疗中的应用
1. 应用意见
血动力学稳定的心律失常患者，静脉注射胺碘酮首选；
急性冠脉综合征所致室早．室速、室颤或加速性室性自博心律或室上性心律失常，胺碘酮为首选药物。
2. 应用胺碘酮的优势
具有明显抗心肌缺血作用而适用于心梗伴心律失常的治疗；
抗心肌缺血作用机制：直接扩张冠血管及竞争性拮抗肾上腺素的作用使冠脉扩张。
胺碘酮的给药方法
胺碘酮包括顿服、口服及静脉注射。
1. 胺碘酮的顿服法
给药剂量：30 mg/kg；
临床应用：阵发性房颤伴快速心室率，或阵发性房颤不能自行转复者，需要很快地转复房颤或控制心室率；
注意事项：严密监护下，完成一次性服药转复过程，多次转复有效而安全时，可考虑院外自用；
临床评价：转复所需时间比口服法短；体重较大者，剂量已接近椎荐口服剂量上限，经验较少。
2. 胺碘酮的口服法
给药剂量
（1）负荷量：住院患者口服负荷量 1.2～1.8 g/d，分次服用，直到总量 10 g 后改维持量。门诊患者口服负荷量 600 mg/d．分次服用，总量达 10 g 后改维持量；
（2）维持量：治疗房颤或室性心律失常，维持量 200～400 mg/d，维持量越低，心律失常复发率越高；
治疗室性心律失常时，口服维持量相对大，用药第一年 400～600 mg/d，分次，服用第二年减量。一般认为，第一年维持量不能低于 400 mg/d，少数患者可减到 200～300 mg/d。
适应证：需要治疗，但不存在明显的血流动力学障碍，不需要紧急治疗的心律失常。
注意事项：出现便秘和中枢神经系统症状等副反应时，应提前将维持量减到 200～300 mg/d 或更低，女性体重指数较低者，负荷量及维持量均宜较低，维持量减到 200 mg/d 后，室性心律失常易复发，可再予负荷量，或加服 β 受体阻滞剂。
3. 胺碘酮的静脉应用
（1）静脉注射与口服的药理作用明显不同
助溶特性招关：聚山梨醇酯 80，具有一定降低血压和负性肌力作用；
抗甲状腺素作用：可竞争性与甲状腺素受体结合而产生类甲减样心血管作用；
去乙基胺碘酮蓄积不够：胺碘酮主要代谢物，与原药作用相同，半衰期更长；
（2）静脉注射胺碘酮的作用特点
负性肌力作用：β 阻滞剂＋钙阻滞剂＋助溶剂：严重心衰或急性失代偿性心衰者禁用；
降低外周血管阻力：舒张血管一降低外周阻力一降低血压：快速给药时更为明显，需监测血压；
延迟的Ⅲ类抗心失常药物作用：轻度钠阻滞＋β阻滞＋钙阻滞：对所有折返性心律失常均有疗效，抑制窦房结和房室结传导速度，有利于伴心室率较快的房性心律失常的治疗。
（3）静脉注射胺碘酮治疗的适应证
（4）静脉注射胺碘酮的给药剂量
每日总剂量：一般不超过 200 mg，少数可用到 3000 mg
一般剂量
首次负荷剂量：10 min 内静注 150 mg；不理想或复发：间隔 10 min 可追加 150 mg
注意：24 h 内追加不超过 6～8 次，短时间内剂量可达 5～10 mg/kg
持续静滴剂量：第一个 24 h 中，前 6 h：1 mg/min，后 18 h：0.5 mg/min
重症时的大剂量（指室颤或无脉性室速发生心脏骤停，连续 3 次电除颤无效者）
予肾上腺素后，可大剂量静注胺碘酮治疗
负荷量：10 min 内静注 300 mg，必要时间隔 10 min 后追加 150 mg
维特量：第一个 24 h 中，前 6 h：1 mg/min，后 18 h：0.5 mg/imin
（5）静注给药的注意事项
溶解和稀释：5% 葡萄注射液稀释-降低静脉炎发生率，药物浓度应保持在 2 mg/ml 以下。
胺碘酮药物副反应
静注射改为口服的方法
临床及循证医学的资料：绝大多数最终需要改为口服胺碘酮继续治疗
（多数存在引起严重心律失常的不可逆病因）
改变给药方式时，静脉用药的时间越长，改为口服后续服用的剂量相对要小；
由于口服胺碘酮在体内起效较慢，故两者交替时，口服与静脉用药宜重叠受数天。
口服胺碘酮改为静脉给药的方法
停药时间短，可进行 5～7 天观察；
此后仍不能口服．静脉给药剂量等于原口服剂量的一半；
老年或有心肺疾病患者，静脉剂量适当降低。
胺碘酮的益处
胺碘酮的不良反应
胺碘酮与其他药物的相互作用
随访
目的：评价药物的疗效，仔细调整胺碘酮达到血药浓度稳态后的服用剂量，发现和处理毒副反应，观察与其他药物和 ICD 之间的相互作用并做调整。
时间：第一年 3 个月ー次，此后每 6 个月一次；
症状：乏力，心悸，咳嗽和呼吸因难，体重改变，晕厥，视觉变化，皮肤改变，用药改变等；
体征：基本生命体征，皮肤颜色，脉搏，甲状腺，肺部罗音，肝脏大小，神经系统异常表现等；
项目：电解质，肝肾肺功能，甲状腺功能，陶片及心电图等；
注意事项：治疗期间免低钾。
