史上超强版攻略:胺碘酮用法大全

2018-10-25 18:45 来源:丁香园 作者:建波
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该篇文章根据解放军总医院心内科卢才义,吴阳勋教授在第二十九届长城会上的分享整理。

胺碘酮的地位

  • 广谱强效的 AA 药物

  • 很多心律失常治疗首选

  • 恶性室性心律失常药物治疗基石

  • 其他抗心律失常药物无效时的坚强后盾

胺碘酮代谢特点

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胺碘酮作用特点

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胺碘酮电生理作用特点

1. 钾通道阻滞(Ⅲ类药物)

  • 同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流(Ⅰks、Ⅰkr);阻滞超快激活的延迟整流钾电流(Ⅰkur)和内向整流钾电流(Ik1);

  • 不同于其它Ⅲ类药(选择阻滞Ⅰkr),胺碘酮阻滞三层心室肌钾通道,跨室壁复极离散度缩小,尽管延长 QT,极少产生尖端扭转室速。

2. 钠通道阻滞(轻度)

不同于其它Ⅰ类药,促心律失常少,不増加死亡率,不抑制心功能。

3. 钙通道阳滞(轻度)

抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD),减少触发机制引起的心律失常,无明显负性肌力作用。

4. 非竞争性抑制 α、β 肾上腺素能受体

部分抑制这些受体而不完全阻断不直接作用于受体,而是阻止心肌细胞信息传递,还能减少 β 受体数量,削弱交感肾上腺

系统活性,抑制急性期的电不稳定性,利于 VT/VF 防治。

抗心律失常作用

  • 降低自律性,减慢窦性心律(10%~15%);

  • 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期;

  • 延长旁路前向和逆向有效不应期;

  • 减慢心房、房室结和房室旁路的传导。

抗心肌缺血作用

  • 降低外周阻力并且减慢心率,从而降低心肌耗氧量;

  • 直接作用于冠脉血管平滑肌,抑制 α 受体,增加冠脉流量;

  • 口服负性肌力作用轻或无;

  • 降低主动脉压和外周阻力,从而维持心输出量。

胺碘酮的临床应用

主要是在治疗心房颤动、室性心律失常、顽固性室颤心肺复苏患者、充血性心衰合并心律失常、心肌梗死合并心律失常等方面的应用。

1. 胺碘酮治疗房颤、房扑

(1)胺碘酮在房颤治疗中的应用

a. 房颤心室率的控制

1)推荐使用情况

Ⅰ类推荐:急性期首选静脉 β 阻滞剂、钙拮抗剂;

  • 伴有心功能降低的危重患者洋地黄或胺碘酮可首选;

  • 伴有急性心肌梗死胺碘酮可首选。

Ⅱa 类推荐:其他药物控制无效或有禁忌时,静脉应用胺碘酮。

Ⅱb 类推荐:口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制。

2)选用胺碘酮的优势

兼 β 受体阻滞和钙通阻滞的作用,既减慢房室结传导,又抑制交感神经兴奋性,对心室率的控制作用更为明显。

3)用药剂量

无论口服或静脉,一般性负荷量和维持量即可。

b. 房颤复律时的应用

1)推荐使用情况

Ⅰ类推荐:器质性心脏病患者房颤转复,胺碘酮可作为首选药。

Ⅱa 类推荐:

  • 急性转律,与ⅠC 类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较:早期转复率(1 h 内),ⅠC 类药物高于胺碘酮; 24 h 的转复率胺碘酮优于ⅠC 类药物。

  • 转复 48 h 内房颤转复:先给静脉负荷 150~300 mg 静注,20 mg/kg 24 h 静滴,有效转复律可达 59%~95%。

  • 超过 48h 房颤转复:华法林抗凝,INR2.0~3.0;600 mg/d 一周,400 mg/d 一周,200 mg/d 维持;不能转复者电复律,胺碘酮对提高直流电复律有效。

2)选用胺碘酮的优勢

  • 转复率高

  • 避免多药联用

  • 突破了房颤转复的传统界限

  • 提高电转复的成功率

c. 房颤转复后维持窦律的治疗

推荐使用: 伴有心衰或高血压左室肥厚患者窦律的维持,胺碘酮(Ⅰ类 C 级):

  • 房颤复律后频发或不用药不能保持窦律者,需长期用胺碘酮;

  • 对于初发房颤,不论自发终止或复律终止,不主张加用胺碘酮;

  • 胺碘酮不用于房颤一级预防。

d. 胺碘酮在围手术期心房颤动中的应用

1)围手术期房颤高发的主要原因

  • 年龄大,存在不同程度的心肌缺血和纤维化等基质;

  • 对手术担心与恐惧及手术创伤引起的不适・使交感神经张力与血中儿茶酚胺水平剧增。

2)疗效与评价

  • 口服及静脉均能明显减少围术期房颤发生率、控制房颤心室率、缩短持续时间、患者能很好耐受、不增加围术期并发症;

  • 由于短期服用毒副反应较小、术后房颤患者在接受 β 受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的;

  • 若无长期使用指征、为减少不良反应在术后 6~12 周停用。

3)给药方法

  • 口服:缓慢给药,术前 5d 到术后 5d 口服胺碘酮 7g;快速给药:术后 1d 到术后 5d 口服胺碘酮 6g(术前 7~14 开始预防性服用胺碘酮,可显著有效地减少围手术期房颤的发生)。

  • 静注:口服胺碘酮预防性用药对急诊手术患者不现实。

2. 胺碘酮在预激综合征伴房颤中的应用

  • 静脉胺碘酮对于预澂伴房颤有效,但也有心室率加快导致室颤的报道,尤其是静脉应用时;

  • 由于静脉胺碘酮起效相对慢,所以作用有限;

  • 胺碘酮的长半哀期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗;

  • 对于长期治疗,胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时;

  • 血流动力学稳定的旁路前传预澂综合征应用胺碘酮为Ⅱb 推荐。

3. 胺碘酮在心房扑动中的应用

  • 房扑心室率较难控制,通常需要较高的药物剂量,甚至两种或多种房室结阻滞剂;

  • 房扑患者维持窦性心律安全有效,但相关报道及研究有限;

  • 治疗Ⅰ型房扑,射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物。

4. 胺碘酮在室性心律失常治疗中的应用

(1)静脉胺碘酮的适应证为控制血流动力学稳定的单形性室速、不伴 QT 间期延长的多形性室速、未能明确诊断的宽 QRS 波心动过速,在严重心功能受损的患者,胺碘酮优于其他抗心律失常药。

(2)持续性室速持续时间过长或有血液动力学不稳定时,应进行电复律,胺碘酮可预防复发。

有器质性心脏病的非持续性室速,心腔内电生理检查是评价预后的方法之一

  • 诱发持续室速:安装 ICD,无条件安装者按持续性室速首选胺碘酮治疗;

  • 未诱发持续室速:治疗器质性心脏病;β 阻滞剂有助于改善症状和预后;室速发作频繁,症状明显者可用胺碘酮预防或减少发作。

5. 胺碘酮在顽固性室颤心肺复苏患者中的应用

1. 2005 年 AHA 心肺复苏指南指出:

  • 各种心律失常若合并心功能不全时,胺碘酮应作为首选药

  • 电风暴通常需要电转复治疗,胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的室性心律失常有效

  • 尤其心肌梗死后患者的电风暴,胺碘酮合用β-受体阻滞剂是最有效的方法

2. 室颤或无脉室速(心肺复苏)的抢救

经连续 3 次除颤+肾上腺素+1 次除颤未能成功-胺碘酮 300 mg 静推-除颤-仍无效时间隔 10 min 以上再次推注 150 mg

室颤转复后维持 0.5 mg/min 持续滴注

胺碘酮治疗充血性心衰合并心律失常

1. 指南的推荐意见

各种心律失常若合并心功能不全时,胺碘酮应作为首选治疗药物;

2. 应用碘的优势

  • 胺碘酮的负性力作用较轻,其降低外周阻力的作用降低了后负荷,使负性力的作用被抵消。此外,心力衰竭合并心律失常应用胺碘酮治疗时,虽然其延长 QT 间期,但属于均匀性延长,QT 离散度并不增加,使胺碘酮的致心津失常作用很小。

  • 临床及循证医学资料都证实胺碘酮治疗心衰合并心律失常时,有效而安全,可做为首选药物

胺碘酮在心肌梗死合并心律失常治疗中的应用

1. 应用意见

  • 血动力学稳定的心律失常患者,静脉注射胺碘酮首选;

  • 急性冠脉综合征所致室早.室速、室颤或加速性室性自博心律或室上性心律失常,胺碘酮为首选药物。

2. 应用胺碘酮的优势

  • 具有明显抗心肌缺血作用而适用于心梗伴心律失常的治疗;

  • 抗心肌缺血作用机制:直接扩张冠血管及竞争性拮抗肾上腺素的作用使冠脉扩张。

胺碘酮的给药方法

胺碘酮包括顿服、口服及静脉注射。

1. 胺碘酮的顿服法

  • 给药剂量:30 mg/kg;

  • 临床应用:阵发性房颤伴快速心室率,或阵发性房颤不能自行转复者,需要很快地转复房颤或控制心室率;

  • 注意事项:严密监护下,完成一次性服药转复过程,多次转复有效而安全时,可考虑院外自用;

  • 临床评价:转复所需时间比口服法短;体重较大者,剂量已接近椎荐口服剂量上限,经验较少。

2. 胺碘酮的口服法

  • 给药剂量

(1)负荷量:住院患者口服负荷量 1.2~1.8 g/d,分次服用,直到总量 10 g 后改维持量。门诊患者口服负荷量 600 mg/d.分次服用,总量达 10 g 后改维持量;

(2)维持量:治疗房颤或室性心律失常,维持量 200~400 mg/d,维持量越低,心律失常复发率越高;

治疗室性心律失常时,口服维持量相对大,用药第一年 400~600 mg/d,分次,服用第二年减量。一般认为,第一年维持量不能低于 400 mg/d,少数患者可减到 200~300 mg/d。

  • 适应证:需要治疗,但不存在明显的血流动力学障碍,不需要紧急治疗的心律失常。

  • 注意事项:出现便秘和中枢神经系统症状等副反应时,应提前将维持量减到 200~300 mg/d 或更低,女性体重指数较低者,负荷量及维持量均宜较低,维持量减到 200 mg/d 后,室性心律失常易复发,可再予负荷量,或加服 β 受体阻滞剂。

3. 胺碘酮的静脉应用

(1)静脉注射与口服的药理作用明显不同

  • 助溶特性招关:聚山梨醇酯 80,具有一定降低血压和负性肌力作用;

  • 抗甲状腺素作用:可竞争性与甲状腺素受体结合而产生类甲减样心血管作用;

  • 去乙基胺碘酮蓄积不够:胺碘酮主要代谢物,与原药作用相同,半衰期更长;

(2)静脉注射胺碘酮的作用特点

  • 负性肌力作用:β 阻滞剂+钙阻滞剂+助溶剂:严重心衰或急性失代偿性心衰者禁用;

  • 降低外周血管阻力:舒张血管一降低外周阻力一降低血压:快速给药时更为明显,需监测血压;

  • 延迟的Ⅲ类抗心失常药物作用:轻度钠阻滞+β阻滞+钙阻滞:对所有折返性心律失常均有疗效,抑制窦房结和房室结传导速度,有利于伴心室率较快的房性心律失常的治疗。

(3)静脉注射胺碘酮治疗的适应证

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(4)静脉注射胺碘酮的给药剂量

每日总剂量:一般不超过 200 mg,少数可用到 3000 mg

一般剂量

  • 首次负荷剂量:10 min 内静注 150 mg;不理想或复发:间隔 10 min 可追加 150 mg

  • 注意:24 h 内追加不超过 6~8 次,短时间内剂量可达 5~10 mg/kg

持续静滴剂量:第一个 24 h 中,前 6 h:1 mg/min,后 18 h:0.5 mg/min

重症时的大剂量(指室颤或无脉性室速发生心脏骤停,连续 3 次电除颤无效者)

予肾上腺素后,可大剂量静注胺碘酮治疗

负荷量:10 min 内静注 300 mg,必要时间隔 10 min 后追加 150 mg

维特量:第一个 24 h 中,前 6 h:1 mg/min,后 18 h:0.5 mg/imin

(5)静注给药的注意事项

溶解和稀释:5% 葡萄注射液稀释-降低静脉炎发生率,药物浓度应保持在 2 mg/ml 以下。

胺碘酮药物副反应

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静注射改为口服的方法

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临床及循证医学的资料:绝大多数最终需要改为口服胺碘酮继续治疗

(多数存在引起严重心律失常的不可逆病因)

改变给药方式时,静脉用药的时间越长,改为口服后续服用的剂量相对要小;

由于口服胺碘酮在体内起效较慢,故两者交替时,口服与静脉用药宜重叠受数天。

口服胺碘酮改为静脉给药的方法

  • 停药时间短,可进行 5~7 天观察;

  • 此后仍不能口服.静脉给药剂量等于原口服剂量的一半;

  • 老年或有心肺疾病患者,静脉剂量适当降低。

胺碘酮的益处

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胺碘酮的不良反应

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胺碘酮与其他药物的相互作用

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随访

目的:评价药物的疗效,仔细调整胺碘酮达到血药浓度稳态后的服用剂量,发现和处理毒副反应,观察与其他药物和 ICD 之间的相互作用并做调整。

时间:第一年 3 个月ー次,此后每 6 个月一次;

症状:乏力,心悸,咳嗽和呼吸因难,体重改变,晕厥,视觉变化,皮肤改变,用药改变等;

体征:基本生命体征,皮肤颜色,脉搏,甲状腺,肺部罗音,肝脏大小,神经系统异常表现等;

项目:电解质,肝肾肺功能,甲状腺功能,陶片及心电图等;

注意事项:治疗期间免低钾。

编辑: 孙建波

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