江南忆，最忆是杭州。2018 年 9 月 7 日，由中华医学会、中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会，携手浙江省医学会及心血管病学分会，共同举办的中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSC&QICC 2018）在美丽的杭州隆重开幕。中华医学会电生理和起博分会主任委员、四川大学华西医院黄德嘉教授作了题为《心房颤动的室率控制的现状和争议》的精彩报告。
控制室率看似无奈之举，实为广泛的策略
心房颤动 (chronic atrial fibrillation) 是临床上最常见的心律失常，大多发生于器质性心脏病患者，少数患者无可发现的心脏病，且其发生率随年龄而增高。初发房颤 24 h 平均心室率明显高于同一患者窦性心律时的平均心室率。房颤本身并不直接危及患者生命，但心室率增加可进一步加重血流动力学的障碍，产生明显症状包括心悸、气短、头晕、疲乏等，在有基础心脏病的患者则可以诱发或加重心力衰竭．尤其使患者有发生脑血管栓塞的危险，明显增加病死率。
2016 ESC 房颤指南强调对新诊断的房颤患者进行综合管理，包括：急性心率/节律控制、诱发因素管理、卒中风险评估、心率以及症状的评估，目的在于提高患者的生活质量、改善预后。研究显示，与常规治疗相比，房颤综合管理显著降低一级终点（心血管死亡或住院）的累积发生率。
可以选择心室率控制的患者类型：高龄、虚弱的患者；症状 EHRA Ⅰ-Ⅱ级（Ⅰ级：无症状；Ⅱa 级：轻微症状但日常活动完全不受影响；Ⅱb 级：日常活动无影响但患者因症状而苦恼；Ⅲ级：日常活动受症状影响；Ⅳ级：日常活动因房颤中断）且对窦性心律无需求的患者；维持窦律带来获益不能抵消抗心律失常药物与射频消融风险的患者；包括导管消融在内节律控制失败后的患者；心率控制应该作为节律控制的基础治疗，因为节律控制下仍可能存在反复复发。
黄德嘉教授强调，在房颤治疗中，抗凝治疗预防卒中是非常重要的，对阵发性房颤尽可能地避免患者发生持续性房颤；持续性房颤有一部分患者可以通过导管消融恢复到窦性心律；永久性房颤大多数采用室率控制策略，但室率控制患者仍然有症状，这种情况下依然可以采用节律控制的策略。
在药物控制节律时代，大多数研究认为，房颤的心率控制与节律控制两种策略可以获得相似的死亡率与血栓栓塞率。不过，随着近年来导管消融技术的不断进展，未来节律控制有希望优先于心率控制，尤其在阵发性房颤患者中。
室率控制的方法及相关指南推荐
房颤的长期心室率控制目标：在房颤患者中，因为心房无法贡献心输出量，因此理想心率应较窦性者心率快。另外，对于不同患者的心室率控制也不应千篇一律，比如对于 HFpEF 患者来说，相对慢的心室率可以增加心室充盈而改善心功能。
此前的指南，往往推荐与窦性心律相似的心率控制策略（类似于静息时 60-80bpm，轻度运动时 90-115bpm）。但在 2010 年发表在 NEJM上的 RACE Ⅱ研究中，将 614 名永久性房颤患者随机分配进入宽松策略（静息心率＜110bpm）或严格策略（静息心率＜80bpm，轻度运动＜110bpm），主要终点设置为心脏性死亡、心衰住院、卒中、系统性栓塞、出血与致命性心律失常的复合终点。
2016 年 ESC 房颤指南关于心室率控制中做了以下推荐：如果 LVEF ≥ 40% 可以选择β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米作为 I 类推荐；如果 LVEF＜40%，选择β受体阻滞剂和地高辛；如果单药控制心室率不达标，可以联合用药，初始心室率的目标是＜110 次/分是指在静息时；对于血液动力学不稳定的 EF 显著降低的可以选用胺碘酮作为急性心室率控制；药物不能有效控制心室率或不耐受药物可以考虑消融、放置起搏器；永久性房颤不应长期使用抗心律失常药物控制心室率。
2016 年 ESC 心衰指南房颤合并快室率的处理推荐：血液动力学不稳定与快室率有关的紧急电复律（I，C）；IV 级心功能，静脉注射胺碘酮，对未使用过洋地黄者可考虑静脉注射洋地黄；I-III 级心功能，容量负荷过重已纠正，口服β受体阻滞剂；I-III 级心功，已使用β受体阻滞剂，心室率仍较快，可加用地高辛；药物治疗无效或不耐受，可考虑消融房室结，植入起搏器。
长期控制心室率的药物治疗
由于初始心室率可能提示潜在疾病，因此在治疗前需要密切关注。如果患者心室率增快非常明显且不易控制，可能合并有甲状腺功能亢进、心功能不全等疾病；在治疗前心室率较慢，可能提示存在传导系统疾病。
由于心室率控制主要针对房室结，因此最常用的药物为三大类：β受体阻断剂、非二氢吡啶类 CCB、强心苷。
β受体阻滞剂通过阻断房室结的交感神经兴奋性来降低心室率，常见不良反应包括肢端供血不良、支气管反应、乏力及男性性功能减退。在合并 HFrEF 的患者中，目前的证据表明β受体阻断剂可以显著降低死亡率。
非二氢吡啶 CCB 通过阻断房室结的 Ca2+通道来减慢心室率，常见不良反应为便秘与外周水肿。在 HFrEF 患者中，由于其明显的负性肌力作用会使心功能进一步恶化。有观点认为，与β受体阻滞剂联用时需谨慎，有可能会导致心室率过慢。
强心苷（例如地高辛）可能通过增加副交感神经兴奋性而降低心室率，副作用主要有胃肠道不适、心律失常（包括致命的室性心律失常）。地高辛在交感神经兴奋性较强的患者中效果不佳，例如高强度体力运动者及重病患者。地高辛经肾脏清除，治疗窗较狭窄，同时又与多种药物相互作用，因此，在老年患者、肾病患者及合并用药患者中需注意地高辛浓度。
近年来，地高辛在房颤患者中的应用愈发受到质疑，因为大量回顾性研究发现地高辛会增加房颤患者的死亡风险，与血地高辛浓度较高有关。不过，一般使用地高辛的房颤患者往往具有更差的心功能，因此说地高辛有害证据不足。应采用小剂量。
胺碘酮在部分心室率控制不佳的患者可以试用，但存在严重的心脏外副作用。不应长期使用胺碘酮控制心室率。
根据患者不同的心功能状态与合并症，可以选择如下：无明显合并症或仅合并高血压或 HFpEF：β受体阻滞剂或非二氢吡啶 CCB 起始，如不理想可两者联用或加用地高辛；合并 HFrEF：首先推荐β受体阻滞剂，如不理想可加用地高辛及胺碘酮；合并严重 COPD 或哮喘：首选非二氢吡啶 CCB，如不理想可加用地高辛。对于心室率药物控制不佳者，可以考虑房室结消融+起搏器植入。
室率控制中的问题和争议
在房颤治疗中，如果房颤时心室率非常快，可能带来很多的危害，诸如心动过速心肌病，并且对整个血液动力学也是不利的。
而室率控制是房颤治疗中非常重要的治疗手段，但当前医学界尚不能回答：第一，室率控制能降低死亡率吗？第二，目标心室率究竟是多少？
黄德嘉教授指出，这两个问题很难回答，因为评估房颤治疗疗效非常困难，房颤患者多合并了较多的基础的疾病，对房颤的治疗除了病因治疗以外，还有心律失常本身的治疗和合并的基础疾病的治疗，这些治疗可以采用药物治疗或非药物治疗，两类治疗方法都会影响最后评价的硬终点（死亡率，再入院次数和时间）。即便医生把房颤的心室率控制很好，甚至恢复窦性心律，如果患者的基础疾病控制不好、心功能差，病人仍然会面临诸多的问题，例如最终的硬终点、全因死亡率居高不下。所以，黄德嘉教授总结，单纯靠房颤本身心室率的控制很难改变全因死亡率。
长期控制心室率药物的新说法：
关于地高辛：早年的分析中，地高辛的血清浓度和全因死亡率有关，浓度越高死亡率越高。所以在房颤心室率控制中不能过度的依赖地高辛地高辛的应用建议小剂量。最新的文章报道结果与早年的分析不谋而合，临床用小剂量（每天半片）的地高辛，一般没有测血清的地高辛浓度，但是黄德嘉教授提醒，我们要注意的是肾功能不全的病人即使用半片也可能达到比较高的血清浓度。
关于钙拮抗剂：对于 LVEF＜40% 的病人用了钙拮抗剂心衰的风险是增加的；LVEF 大于 40% 的用钙拮抗剂对心衰事件没有影响。
关于β-阻滞剂：众所周知，在窦性心律时，心率越高，死亡率越高。SHIFT 研究采用伊伐布雷定的临床试验选择窦性心律的病人，结果表明，如果基础心率是 70-72 次的死亡风险是 1 的话，心率越高死亡率越高，窦性心律的病人心率与死亡率是有关系的。
β-阻滞剂治疗心衰的 23 个临床试验的 meta 分析中也发现：如果心率每降低 5 次/分，死亡风险减少 18%，心衰患者获益与β-阻滞剂的剂量无关。黄德嘉教授认为，使用β-阻滞剂治疗心衰的时候，对窦性心律患者，医生一定要关注患者心率，心率控制不满意，可增加β-阻滞剂的量。
10 个 HFrEF 的 RCT 试验汇总分析（共 18254 例患者，AF 3066 例），发现β-阻滞剂不降低房颤病人死亡和心血管住院风险。
2015 年瑞典心衰注册研究是一个真实世界的研究，分析发现β-阻滞剂能够降低房颤合并心衰病人的死亡率，在窦性心律患者中减低 23%，在房颤患者中减低 29%。2016 年丹麦国家注册研究也发现，在心衰的患者中使用β-阻滞剂降低房颤合并心衰病人的死亡率。这两个注册研究表明，β-阻滞剂对房颤患者有益。
黄德嘉教授分析，目前对房颤合并心衰，不应当停用β-阻滞剂，理由是：目前没有 RCT 试验证据，亚组分析或 meta 分析有局限性；未发现β-阻滞剂有害（meta 分析只提不获益）；大多数房颤合并心衰病人需要β-阻滞剂控制室率，没有更好的选择；最佳室率仍不清楚，可能个体差异很大；使用最大耐受剂量时，注意过长的 R-R 间期和心动过缓。
报告最后，黄德嘉教授总结，室率控制目前是广泛采用的策略，室率控制理想的目标室率仍不清楚，仍有较大的个体差异，初始目标为静息时小于 110 次/分；房颤合并心衰控制室率，β-阻滞剂仍然是指南的 I 类推荐，使用最大耐受剂量时应该注意 R-R 间期和心动过缓；应用地高辛要谨慎，控制心室率时应该考虑转复窦性心律或导管消融房颤的可能性；抗凝治疗和综合管理对预后非常重要。
