一文整理心衰 6 大合并症处理

2018-11-08 13:05 来源:丁香园 作者:建波
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近 3/4 的心衰患者伴有至少一种合并症,且每位心衰患者平均伴有 5 种以上合并症。心衰与合并症之间相互影响,形成恶性循环。

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高血压

高血压最常见的合并症

降压目标

2017 年 ACC/AHA 心衰指南作出更新:将 SBP ≤ 130 mmHg 作为作高血压的心衰患者的降压目标。

2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐:高血压合并 HFrEF 建议将血压降到<130/80 mmHg。

治疗药物

  • 降压药物优选 ACEI/ARB 和 β 受体阻滞剂,血压仍不达标可联合利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂 (I,C);

  • 若血压还不达标,可联合使 用 氨 氯 地 平 (I ,A)或 非 洛 地 平 (IIa,B);

  • 禁 用 α 受体阻滞剂 (III,A)、莫索尼定 (III,B)、地尔硫 䓬和维拉帕米 (III,C);

  • 存在容量负荷 过重的患者首选利尿剂;

  • 除外传统治疗物,2017 年 ACC/AHA 心衰指南更新:ARNI 可作为伴高血压的心衰患者优选治疗。

指南推荐主要基于 SPRINT 研究结果:强化降压可显著降低 38% 的心衰;

PARAMETER 研究:与 ARB 相比,ARNI 更显著降低老年高血压患者血压;

PARADIGN-HF 研究:与 ACEI 相比,ARNI 更显著改善慢性心衰患者的预后。

慢性肾病

近年来,心肾联合损害-心肾综合征越来越受到临床关注:

心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害,这种临床综合征即为心肾综合征(CRS),共分为 5 型。

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Meta 分析显示:伴有肾功能损害显著增加心衰患者死亡风险

心衰与肾功能不全之间相互促进的可能机制

血液动力学机制

  • 体液负荷过重及钠水潴留

  • 肾和心脏充血(肾静脉高压)

  • 器官灌注不足(前向性心衰)

  • 终末器官血管收缩

心血管疾病相关机制

  • 慢性炎症和细胞免疫激活

  • 营养不良、恶病质和消耗性疾病

  • 骨矿物质代谢异常

  • 酸碱代谢紊乱

  • 贫血和心肾相关贫血

(神经)激素机制

  • RAAS 激活

  • 交感神经系统激活

药物治疗

1. 心衰患者在启动 ACEI/ARB/ARNI 或增加剂量时,出现肌酐升高的,如果肌酐升高> 30%,应减量;若升高>50%,应停用。 并需要对患者进行评估,包括潜在的肾动脉狭窄、 血容量过高或过低、伴随药物等因素;

2. 肾脏排泄的药物 (地高辛、胰岛素和低分子量肝素等) 在肾功能恶化时需要调整剂量;

3. 近来一篇发表在《JACC Heart Failure》上的文章证实了:ARNI 或可作为伴 CKD 的心衰患者的更优选择。

肺部疾病

GOLD 指南(慢性阻塞性肺疾病全球倡议(2018 年)认为:对于伴 COPD 的心衰患者,建议采取常规治疗;

2012ESC《急慢性心衰管理指南》、2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南对此推荐:

1. 心衰合并 COPD 的患者或怀疑有气道高反应的患者,建议使用心脏选择性 β1 受体阻滞剂,如比索洛尔、美托洛尔;

2. 对哮喘稳定期的 HFrEF 患者,可考虑在专科医生的密切监护下,从小剂量开始应用,同时密切观察气道阻塞症状;

3. 口服糖皮质激素会导致水钠储留,易引起心衰加重,但吸入性糖皮质激素并不导致上述问题的发生。

糖尿病

伴有糖尿病显著增加心衰患者全因死亡或住院风险。

加重心衰的糖尿病药物

1. 增加心衰住院风险的药物包括噻唑烷二酮(TZD,罗格列酮和吡格列酮)和 DPP-4(二肽基肽酶 4)抑制剂沙格列汀;

2. GLP-1(胰高血糖素样肽-1)受体激动剂类药物是对心衰住院无影响;

3. SGLT-2 抑制剂(钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂)能够显著减少心衰住院。

控制目标

心衰合并糖尿病患者血糖控制的目标应个体化,一般糖化血红蛋白小于 7~8%。

伴有糖尿病的心衰患者降糖药物选择

  • 在心衰合并糖尿病的患者中,推荐二甲双胍作为控制血糖的一线治疗方案。除非存在禁忌证;

  • 噻唑烷二酮(格列酮类)降糖药不推荐用于心衰患者,因为其有增加心衰恶化和心衰住院的风险;

  • 不同β受体阻滞剂对血糖可能产生不同的影响;

  • 一项随机、双盲、对照研究显示,美托洛尔治疗患者平均 HbA1c 增加 0.15%,而卡地地洛组未见明显增加,仅为 0.02%;

  • PARADIGM-HF 研究事后分析:在伴糖尿病的心衰患者中 ARNI 较 ACEI 更显著改善血糖控制。

贫血

心患者发生贫血的可能机制

心力衰竭患者发生贫血的原因尚不清楚,有重要证据证明:肾功能不全,以及心力衰竭中的神经激素和促盐细胞因子激活,铁利用缺陷,促红细胞生成素产生不适当以及骨髓造血功能受损共同作用,促进了慢性贫血的发生。

长期严重贫血与心衰恶化形成恶性循环,导致不良预后。

治疗推荐

  • NYHA 心功能Ⅱ~Ⅲ级心衰合并铁缺乏(铁蛋白<100ng/mL 或铁蛋白 100~300ng/mL 但转铁蛋白饱和度<20%)的患者可静脉补铁,以改患者功能状态和生活质量(Ⅱ b,B);

  • 对于心衰合并贫血患者,不推荐用促红细胞生成素类似物。

心衰瓣膜病

2016 年 ESC 急慢性心衰指南新增了合并瓣膜病的心衰患者处理

  • 对于伴「低血流,低压力梯度」的主动脉狭窄(瓣面积<1 cm2、LVEF<40%

  • 平均压力梯度<40 mmHg)的有症状的 HFrEF 患者,应考虑行小剂量多巴酚丁胺负荷超声心电图检查,以识别适合置换的重度主动脉狭窄患者。

  • 对于重度主动脉狭窄,经「心脏团队」评估以为不适合手术且预期 TAVⅠ后生存>1 年的患音,推荐 TAVⅠ。

  • 对于重度主动脉狭窄高危患者,经「心脏团队」基于个体化风险和解剖学上评估认为可能适合手术,但 TAVⅠ更适合的,应当考虑 TAVⅠ。

  • 对于重度主动脉瓣膜反流,对所有有症状的患者和静息(LVEF ≤ 50%)的无症状患者,其他方面适合手术,推荐主动脉瓣修复手术或换瓣。

  • 对于 HFrEF 患者。推荐基于循证依据的药物治疗,以减轻功能性二尖瓣反流。

  • 对于有症状的左室收缩功能不全(LVEF<30%)、因药物难治性心绞痛需要冠脉血运重建的患者,应当考虑继发性二尖瓣反流和冠状动脉旁路移植联合手术。

  • 对于选定的、重度功能性二尖瓣反流伴重度左室收缩功能不全(LVEF<30%)的患者,可以考虑非缺血性反流二尖瓣单纯手术,以延缓或避免心脏移植。

干预措施

高血压:将 SBP ≤ 130 mmHg 作为伴高血压的心衰患者的降压目标;ARNI 或可作为伴高血压的心衰患者的优选药物;

CKD: 使用 RAS 抑制剂治疗时,注意监测肾功能和电解质;

ARNI 较 RAS 抑制剂更有效保护患者肾功能,即使在伴有 CKD 的心衰患者中,仍可较 RAS 抑制剂带来更多获益;

COPD:根据 COPD 相关指南推荐进行管理;心脏选择性β1 受体阻济剂和鼻用糖皮质激素可作为优选;

DM:根据糖尿病相关指南进行管理;二甲双胍一般来说是安全的,不推荐使用噻唑烷二酮类降糖药;DPP-4 抑制剂选择需根据心衰风险决定;RAS 抑制剂有助于控制伴糖尿病患者的糖尿病进展;ARNI 较 RAS 抑制剂治疗伴糖尿病的心衰患者带来更多获益;

缺铁性贫血:铁剂补充可有效,但是不推荐应用促红细胞生成素类似物;

心脏瓣膜病:并发瓣膜性心脏病的心衰患者的整个决策过程,应当由一个多学科的「心脏团队"通过全面评估不同治疗策略的风险-获益比来决定,所有患者都应接受优化的药物治疗。

本文根据西安交通大学一附院心内科白玲教授在第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC2018)上分享及 2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南等内容进行整理。

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编辑: 孙建波

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