T 波出现巨大倒置,高手是这样分析的

2018-12-21 17:56 来源:丁香园 作者:王彦方
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简单粗暴,先看一份心电图

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通过这份心电图我们可以看到 V3、V4、V5、V6 导联 T 波巨大倒置,V7 导联 R 波高大呈高电压表现。

患者病因考虑什么?

严重心肌缺血还是肥厚性心肌病,又或两者兼而有之,还是另有其他原因。

单纯通过一份心电图,我们是没法确诊病因的,下面我们来看一下患者的病史资料:

病例概况

患者,男,67 岁,以「发作性心前区疼痛 2 月,加重 6 天」为主诉入院,2 月前开始出现劳累时心前区疼痛,伴后背、肩旁疼痛,每次发作约 3 分钟,近 6 天来发作较  前频繁,每天均有发作,休息时也有发作,为进一步诊治前来我院,入院行心电图检查如上图。

既往患有高血压病、吸烟。

再看一份几天前在当地医院的心电图

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分析:根据患者病史特点,患者老年男性,既往患有高血压病、吸烟,具有典型心绞痛症状,心电图有动态变化,原先胸前导联 T 波直立变成了 T 波巨大倒置,入院急查心肌标志不高。

患者病因应该是:冠心病、不稳定型心绞痛。

可是,为什么不是肥厚性心肌病?

肥厚性心肌病也可以引起典型的心绞痛,心电图也会出现巨大 T 波倒置。但其引起的心电图改变多是持续性 T 波倒置,短期内出现 T 波改变没有见过报道,所以不考虑是肥厚性心肌病。另外心脏彩超也有助于诊断,那么我们来看一下患者的心脏彩超:

心脏彩超提示左室肥厚、主动脉瓣中度关闭不全。

心脏彩超的结果解释了为什么患者心电图 V7 导联高电压:因为左室肥厚。

但同时带来新的问题:患者主动脉瓣关闭不全是本身瓣膜出了问题,还是继发于高血压病,患者心绞痛症状会不会是因为主动脉瓣关闭不全引起的心肌供血不足?

同样的解释应该不是,肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全会引起心绞痛,但这些疾病患者的心电图短期内不出现动态改变。

下一步怎么办,冠状动脉造影有助于我们了解冠脉病变的情况,我们来看一下患者的造影结果。

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黑箭头所指示的位置既是患者罪犯病变所在的位置,前降支近段严重狭窄。

再看一份入院 3 天后的心电图:

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与入院当天的心电图比较,倒置的 T 波已明显变浅、变小。

住院期间同时也观察到患者血压控制差,最高到 200/100 mmHg,多次测血压大多在 160/90 mmHg 以上,至此,患者心电图 T 波倒置病因诊断明确,冠状动脉粥样硬化引起前降支近段严重狭窄,导致心肌严重缺血引起。

另外,患者的左室肥厚、主动脉瓣中度关闭不全考虑继发于高血压,给患者加大降压药用量,严格控制血压。左室肥厚、主动脉瓣中度关闭不全会加重心肌缺血,起了帮凶的作用。

再看一下最后的介入治疗效果,治疗前后对比如下,前降支超级大,超级重要,难怪心电图会出现巨大 T 波倒置。

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至于肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全引起心绞痛,会不会引起心电图短期内出现动态改变,需要我们在临床上进一步观察。

最后给大家看几份病因不一样 T 波倒置的心电图

1. 急性脑血管意外引起的巨大 T 波倒置一例(如图)

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(图片来源:郭继鸿主编的「新概念心电图」第二版)

Niagara 瀑布样 T 波(脑血管意外 4 h 后心电图,巨大倒置的 T 波出现在 V2~V6 导联,T 波宽大且不对称,QT 间期显著延长,完全符合 Niagara 瀑布样 T 波的特点,同时可见短阵室速,与患者体内发生的儿茶酚胺风暴相关)。

这种巨大 T 波倒置最危险,极易发生恶性心律失常。

2. 缺血性 T 波倒置一例

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(图片来源:郭继鸿主编的「新概念心电图」第二版)

缺血性巨大倒置的 T 波,下壁梗死 6 年,急性前壁梗死 3 天,除病理性 Q 波外,胸前导联可见巨大倒置的 T 波,T 波形态呈冠状 T,伴同导联的病理性 Q 波及 ST 段抬高。

3. 肥厚性心肌病引起的 T 波倒置一例

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(图片来源:郭继鸿主编的「新概念心电图」第二版)

心尖肥厚型心肌病巨大倒置的 T 波(V2~V4 导联有巨大倒置的 T 波,T 波较窄,酷似对称(实际不对称),深倒 T 波的幅度>2.0mV(V2 导联),伴高振幅的 R 波及明显的 ST 段下移,T 波无动态变化。

三种不同类型的 T 波倒置对比如下:

图片2.png

引起 T 波倒置的病因有很多,合并有心绞痛的也有几个,具体引起患者的 T 波倒置是什么原因,需要仔细鉴别,去明确真正的病因。

参考文献:郭继鸿主编的「新概念心电图」第二版。

编辑: 孙建波

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