傅向华教授:解读《PCI 围手术期非口服抗凝药物应用中国专家共识》

2018-12-28 20:10 来源:丁香园 作者:
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经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗冠心病的主要手段之一。对于围术期的患者,前中后阶段均为血栓事件的高发时期,因此,非口服抗凝药物的选择与应用直接决定手术的成败,影响患者近远期预后。

在第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)中,河北医科大学第二医院傅向华教授以「解读《PCI 围手术期非口服抗凝药物应用中国专家共识》」为主题,做了精彩的学术报告。

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共识发布背景

近年来,我国 PCI 数量呈快速增长趋势,预计今后的增长速率仍为每年 13%-15%。对于 ACS(急性冠状动脉综合征)患者来说,血栓形成使其血液处于高凝状态,PCI 有创性操作和导管接触血管内皮表面诱发内/外源性凝血系统激活,因此 PCI 围手术前期中后均为血栓高发期,合理规范应用抗凝药物是保证介入手术疗效和安全的关键环节。共识正是围绕 PCI 手术前中后期,尤其是根据患者相对应的血栓综合评价来制定围手术期的抗凝治疗。

中国 PCI 围手术期抗凝药物使用仍存在诸多不规范,比如抗凝治疗启动时机不统一、抗凝药物种类与剂量推荐不统一、PCI 围手术期抗凝药物交叉使用、抗凝药物适用范围超出适应症、PCI 手术在地区间分布不均衡等等。

国内外指南尚未对 PCI 围手术期抗凝治疗进行系统总结。但目前国内外对 PCI 围手术期抗凝治疗均有所推荐,如 2014ESC 心肌血运重建指南,2014ACC/AHA NSTE-ACS 患者管理指南,2017ESC STE-ASC 患者管理指南,2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南。但每种指南仅针对冠心病的一种类型,未对 PCI 围术期抗凝系统总结,不利于广大医生对 PCI 围术期抗凝治疗进行全面、系统的学习和梳理。

我国各级医院都在开展 PCI 手术,医生的级别、水平不尽相同,各地域间对抗凝认识不全一致,应用指征与剂量水平也不一致。PCI 术中如未做好抗凝,教训相当惨痛。因此,如何选择和应用抗凝药物显得至关重要。对国内 PCI 围手术期进行抗凝治疗,进行系统的评价总结,写出中国专家共识,具有重大意义。

PCI 围术期非口服抗凝药物管理专家共识应运而生。由中国医学会心血管分会介入心脏病学组和中国医师协会心血管内科医师分会血栓防止委员会联合负责,结合现有国内外有关指南、循证证据及临床应用现状共同制定,以期能够促进 PCI 围术期非口服抗凝药物在我国的规范和合理使用。

共识具体内容解读

不同冠心病的血栓风险不同,对 PCI 围手术期抗凝治疗的需求亦不同。共识对不同的冠心病患者 PCI 围术期的抗凝策略分别进行了推荐:稳定性冠心病(SCAD)患者,由于病情相对稳定,通常术中开始抗凝治疗,术后若无其他抗凝指征,建议停止抗凝。所有非 ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者一经诊断,尽早启动抗凝治疗,综合考虑缺血和出血风险,合理选择抗凝药物,并考虑应用时间、剂量、疗程,术后如不存在高缺血风险及其他抗凝指征,则停止抗凝治疗。急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者起病急、病情重,一经诊断尽早启动抗凝治疗,强调早期、快速、有效应用;综合考虑缺血和出血风险,合理选择抗凝药物;术后根据缺血风险和抗凝指征决定继续/停止抗凝。

共识采用表格总结的形式对手术三个阶段的抗凝治疗给予了详细建议。与之前国内外指南不同,此次指南对每种非口服抗凝药物用于 PCI 术前、术中和术后的用法用量都做了明确推荐,贯穿全程,阐述详细。该指南规范了 PCI 术前和术中抗凝治疗,为适合进行 PCI 术后抗凝的患者提供了更明确的治疗方案,增加了可操作性。

1. SCAD

SCAD 包括慢性稳定性劳力性心绞痛、ACS 后稳定期、无症状型心肌缺血等。诸多循证证据证实抗凝治疗对于行 PCI 手术的 SCAD 患者改善结局的作用。

根据国内外相关研究,对主要抗凝药物进行评估,普通肝素(UFJ)仍是最关键的基础药物。共识推荐 70-100U/kg 方案作为 PCI 术中抗凝治疗。标准剂量 UFH 安全有效且显著缩短鞘管拔除与术后移至普通病房时间。 磺达肝癸钠疗效与安全性与 UFH 相当,但由于导管内血栓风险增加,不建议单独用于 PCI 术中抗凝。比伐卢定较 UFH 单药具有更低的出血风险和等同的抗缺血疗效。

2018 年 ESC《心肌血运重建》治疗对稳定性心绞痛围手术期抗凝推荐,普通肝素作为标准的抗凝方案,I,B 推荐,如出现 HIT,则推荐应用比伐卢定I,C。

共识基于以上证据对 SCAD 患者 PCI 围术期抗凝治疗给予以下建议:首选抗凝策略为普通肝素,如出现 HIT,可考虑应用比伐卢定。

在此强调肝素的基础地位是坚定不可动摇的。对于 STEMI 患者早期不予肝素治疗是不恰当的。在全世界各地的临床治疗中,肝素都是Ⅰ类推荐。在有些好医院抢救时使用两个药物,普通肝素和美托洛尔。心梗急救最终要的就是避免患者死亡,避免血栓长时间阻断。

2. NSTE-ACS

NSTE-ACS 包括不稳定性心绞痛和 NSTEMI,是中国临床最常见的冠心病类型之一。OASIS 研究表明,我国就诊的 NSTE-ACS 患者中不稳定性心绞痛居多,占 88.5%,然而 2 年间 PCI 治疗率仅 23.1%。

SYNERGY 研究提示,UFH 与依诺肝素交叉使用增加大出血风险。中国的回顾性分析显示磺达葵钠用于 NSTE-ACS 患者 PCI 围术期抗凝与依诺肝素疗效相似。但处于对导管内血栓形成风险的考虑,共识建议使用磺达葵钠的患者术中更换药物抗凝并维持至术后。临床证据表明,比伐卢定与 UFH 疗效相似但出血风险显著降低。

基于以上循证证据,共识对 NSTE-ACS 患者 PCI 围术期抗凝治疗给予了相关建议,首选抗凝方案为普通肝素。

在此指出,低分子肝素和普通肝素的交叉应用是当前面临的重大问题,重复、重叠,累加应用药物,会造成出血增加,临床上应予以规避。

3. STEMI

STEMI 的治疗要点是应尽早开通梗死相关动脉,恢复有效的心肌灌注。早期可能面对溶栓和直接 PCI 两种治疗策略。但无论何种策略,均需要在不同阶段采用相应的抗凝治疗。在最新 2017ESC STEMI 患者管理指南中,建议所有直接 PCI 在抗血小板治疗的基础上加用抗凝治疗。对于静脉溶栓患者,应接受抗凝治疗至血运重建或 8d.

从病生理、药理、临床层面来看 STEMI 治疗,普通肝素即可阻断红血栓生成延展,纤溶酶原激活剂断开纤维蛋白,使已形成的血栓溶解,恢复心肌灌注。普通肝素是 STEMI 救治中的主体治疗,贯穿始终,决定患者预后转归。LIMIS 研究表明,STEMI 患者溶栓前予以普通肝素,可以增加血管再通率,且不增加患者出血风险。HEAP 研究表明,STEMI 直接 PCI 患者早期接受大剂量 UFH,可以增加血管再通率,且治疗越早,获益越大。

不同治疗策略中相关循证证据有所差异。依诺肝素是唯一拥有联合溶栓抗凝循证证据的非口服抗凝药物,其用于药物-介入抗凝,与直接 PCI 组主要疗效终点无差异,有研究显示高缺血风险 STEMI 患者 PCI 术后继续预防性使用依诺肝素可显著改善生存结局。直接 PCI 围手术期抗凝,比伐卢定一直处于热点讨论中心。

在此强调肝素的基础地位是坚定不可动摇的。对于 STEMI 患者早期不予肝素治疗是不恰当的。在全世界各地的临床治疗中,肝素都是Ⅰ类推荐。

4. 特殊人群的应用

对于慢性肾病患者、老年患者、心脏机械瓣膜置换术及房颤需要口服抗凝药物的患者,共识都有相应的应用药物推荐。

本次共识的关键要点,是可靠、安全、规范。在面对急性心肌梗死时,临床治疗一定要首先考虑肝素,肝素不仅有抗凝作用,还有溶栓作用。重视 PCI 围手术期非口服抗凝药的合理应用,要把安全、防止血栓放在首位,同时平衡出血、适度抗凝。

小结

随着我国 PCI 的不断发展,PCI 围术期非口服抗凝药物在我国的使用需进一步规范,应运而生。共识针对不同血栓风险的冠心病患者在 PCI 围术期不同阶段的抗凝策略分别进行了推荐,并表格总结,方便阅读参考。共识制定特别强调抗凝药物的选择须严格依据循证医学证据,并且特别强调普通肝素在冠心病介入术中及术后抗凝中的核心地位。早期肝素化可有效开通 STEMI 梗死相关血管,拯救患者生命,降低死亡率,无论接受何种再灌注治疗方式,患者均应辅以有效、充分的抗凝(肝素化)治疗,共识强调重视和规范应用抗凝治疗,避免交叉用药等误区。共识针对特殊人群在 PCI 围术期的抗凝治疗做了专门推荐。

编辑: 张宇萱

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