肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PTE) 已成为第三大常见心血管疾病，为最常见的肺栓塞类型，其起病一般急骤隐匿、无典型临床表现、发现较晚、病死率和致残率高，因此早期识别 PTE 至关重要。当前 PTE 的最终确诊依赖于「金标准」检查，但在临床工作中因各种原因，其应用性低，故本文主要从危险因素、临床可能性评估、常用辅助检查方面来浅谈 PTE 的早期识别。
危险因素
凡可导致血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow 三要素，图 1）均为 PTE 的危险因素。年龄是独立的危险因素，随年龄增长，VTE 发病率逐渐升高。
图 1. Virchow 三要素（人物肖像来源：维基百科 https://en.wikipedia.org/wiki/Rudolf_Virchow）
表 1. 肺栓塞常见危险因素
来源：肺血栓栓塞症诊治与预防指南 (2018). 中华医学杂志,2018,98(14)
临床可能性评估
PTE 临床表现形式多样，缺乏特异性（表 2）。仅约 20% 的患者出现典型肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。最常见症状和体征分别为不明原因的呼吸困难、呼吸急促。因 PTE 的栓子大多来源于深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT），故需重视 DVT 的临床征象，以早期进行干预。
表 2. PTE 常见症状与体征
基于危险因素和临床表现已制定出多种 PTE 临床可能性评分表，目前常用简化版 Wells 评分和修订版 Geneva 评分量表（表 3）。
表 3. 简化版 Wells 评分和修订版 Geneva 评分量表
来源：肺血栓栓塞症诊治与预防指南 (2018). 中华医学杂志,2018,98(14)
当临床评估为低度可能时，可应用肺栓塞排除标准（Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria，PERC，表 4），评分为 0 分时，PTE 可能性<1%，无需进行 D–二聚体等相关检查。PERC 的安全性已被 Freund 等证实。需注意的是 PERC 仅适用于低度可能的患者，当 PTE 高度可能时应进行 D-二聚体等检查。
表 4. PERC
近年来提出一种新的简化肺栓塞筛查流程的 YEARS 方案。
图 2. YEARS 方案（图片来自 Lancet）
D–二聚体
D–二聚体的影响因素众多，其作用主要用于排除 PTE。D-二聚体水平<500 μg/L，可基本排除急性 PTE。目前常用经年龄调整的 D-二聚体临界值 （>50 岁患者为年龄 (岁)×10 μg/L）来提高老年患者的诊断特异性。
动脉血气分析
尽管 40%PTE 患者的动脉血氧饱和度正常，20%PTE 患者的肺泡-动脉氧分压差（P(A-a)O2）正常, 但这也从侧面说明大部分 PTE 患者的动脉血气分析会发生异常，这为我们 PTE 疑诊提供了线索。PTE 患者的血气分析一般表现为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2 增大。
P(A-a)O2(mmHg)= PAO2–PaO2
PAO2 = FiO2（Patm–PH2O）–PaCO2/0.8
FiO2：吸入氧浓度，Patm：大气压，PH2O : 水蒸气压
可简化为：P(A-a)O2(mmHg)= 150–1.25 PaCO2–PaO2
不吸烟年轻人 P(A-a)O2 正常值为 5～10 mmHg，正常情况下 P(A-a)O2 随年龄增长而增加，每 10 年增加 1 mmHg，一个保守评估 P(A-a)O2 正常值方法为：P(A-a)O2 正常值 =（年龄/4）+4
心电图
PTE 的心电图表现形式多样，可表现为：窦性心动过速、完全性或不完全右束支传导阻滞、V1～V4 导联 T 波改变和 ST 段异常、SⅠQⅢTⅢ、肺型 P 波、电轴右偏、顺钟向转位等。典型的 SⅠQⅢTⅢ在临床上少见。
鉴于此，2001 年 Daniel 等基于心电图表现建立起简便易行的 21 分心电图积分法（表 5），通过心电图识别 PTE 的病理生理改变，并指出心电图得分 ≥ 10 分时，提示重度肺动脉高压（敏感性 23.5%，特异性 97.7%）。2007 年 Tossi 等的研究表明，心电图得分 ≥ 3 分时，提示右心室功能不全（敏感性 76%，特异性 82%）。
表 5. Danniel 心电图评分
此外，一些新的心电图参数也可提示存在 PTE。RS 段时间延长可预测肺栓塞，切值为 64.20ms 时预测急性肺栓塞的敏感性、特异性分别为 85.3%、79.4%。V1 和 V6 导联间 QTc 差值 ≥ 20ms 在诊断 PTE 方面的敏感性、特异性、阳性预测值分别为 82.2%、100.0%、100.0%。
图 3. 心电图参数示意图（来源： Medicine (Baltimore)）
胸部 X 线片
大多数 PTE 患者的胸部 X 线会出现非特异性变化（肺不张、胸腔积液、肺浸润、患侧膈肌抬高等），主要用于排外其它诊断。需注意的是，以下罕见的典型胸部 X 线征象高度提示 PTE。Westermark 征（图 4，局部血管纹理减少）、Hampton’s hump 征（图 5，肺内楔形实变影）和 Palla 征（图 5，右下肺动脉扩张）。
图 4. Westermark 征（图片来自 NEJM）
图 5. Hampton’s hump 征 (长箭头) 和 Palla 征（短箭头）（图片来自 Circulation）
超声心动图
超声心动图可提示诊断、对 PTE 进行分层以及除外其他心血管疾病，并因可床旁进行检查，操作性强，重要性日益受到重视。超声心动图表现包括直接征象和间接征象（表 6）。
表 6. 超声心动图直接征象和间接征象
当疑似 PTE 患者的超声心动图出现以上表现时，需警惕存在 PTE。
Kurzyna 等的研究结果表明，单独应用 60～60 征、McConnell‘s 征在识别急性肺栓塞方面的敏感性分别为 25% 和 19%、特异性分别为 94% 和 100%。两者联合应用时可提高急性肺栓塞检出率（敏感性 36%、特异性 94%）。
加压静脉超声成像
加压静脉超声成像（compression venous ultrasonography, CUS）可发现 95% 以上的近端下肢静脉内血栓，故一般我们首选 CUS 诊断 DVT。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据（图 7）。
图 7. CUS 示意图（CFA: 股总动脉；CFV：股总静脉；GSV：大隐静脉；LT：左侧（图片来自哈里森内科学 20 版））
肺部超声
肺部超声（lung ultrasound,LUS）可能会显示典型的周围型 PTE 表现：胸膜下楔形或圆形（楔形多见），界限清楚，大小约 5-30 mm 的低回声病灶，平均每名患者有 2.5 个该病灶，可伴少量胸腔积液。该病灶的产生是由于肺表面活性物质减少，血栓事件发生几分钟内，肺部充满液体。2012 年肺脏超声国际联合会声明当有 CTPA 禁忌症或不能检查时，建议将 LUS 应用于可疑肺栓塞患者（图 8）。LUS 诊断肺栓塞的敏感性和特异性分别高达 87%、83.0%。
图 8. 肺部超声示意图（来源 Ultrasound Med Biol）
综上可知，临床医师可通过识别危险因素、做好 PTE 临床评估、进行可及的辅助检查可早期识别 PTE。
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