肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定

2019-01-31 15:46 来源:丁香园 作者:吴健忠
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肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PTE) 已成为第三大常见心血管疾病,为最常见的肺栓塞类型,其起病一般急骤隐匿、无典型临床表现、发现较晚、病死率和致残率高,因此早期识别 PTE 至关重要。当前 PTE 的最终确诊依赖于「金标准」检查,但在临床工作中因各种原因,其应用性低,故本文主要从危险因素、临床可能性评估、常用辅助检查方面来浅谈 PTE 的早期识别。

危险因素

凡可导致血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素(Virchow 三要素,图 1)均为 PTE 的危险因素。年龄是独立的危险因素,随年龄增长,VTE 发病率逐渐升高。

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图 1. Virchow 三要素(人物肖像来源:维基百科 https://en.wikipedia.org/wiki/Rudolf_Virchow)

表 1. 肺栓塞常见危险因素
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来源:肺血栓栓塞症诊治与预防指南 (2018). 中华医学杂志,2018,98(14)

临床可能性评估

PTE 临床表现形式多样,缺乏特异性(表 2)。仅约 20% 的患者出现典型肺梗死三联征:呼吸困难、胸痛、咯血。最常见症状和体征分别为不明原因的呼吸困难、呼吸急促。因 PTE 的栓子大多来源于深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT),故需重视 DVT 的临床征象,以早期进行干预。

表 2. PTE 常见症状与体征
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基于危险因素和临床表现已制定出多种 PTE 临床可能性评分表,目前常用简化版 Wells 评分和修订版 Geneva 评分量表(表 3)。

表 3. 简化版 Wells 评分和修订版 Geneva 评分量表
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来源:肺血栓栓塞症诊治与预防指南 (2018). 中华医学杂志,2018,98(14)

当临床评估为低度可能时,可应用肺栓塞排除标准(Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria,PERC,表 4),评分为 0 分时,PTE 可能性<1%,无需进行 D–二聚体等相关检查。PERC 的安全性已被 Freund 等证实。需注意的是 PERC 仅适用于低度可能的患者,当 PTE 高度可能时应进行 D-二聚体等检查。

表 4. PERC
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近年来提出一种新的简化肺栓塞筛查流程的 YEARS 方案。

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图 2.  YEARS 方案(图片来自 Lancet)

D–二聚体

D–二聚体的影响因素众多,其作用主要用于排除 PTE。D-二聚体水平<500 μg/L,可基本排除急性 PTE。目前常用经年龄调整的 D-二聚体临界值 (>50 岁患者为年龄 (岁)×10 μg/L)来提高老年患者的诊断特异性。

动脉血气分析

尽管 40%PTE 患者的动脉血氧饱和度正常,20%PTE 患者的肺泡-动脉氧分压差(P(A-a)O2)正常, 但这也从侧面说明大部分 PTE 患者的动脉血气分析会发生异常,这为我们 PTE 疑诊提供了线索。PTE 患者的血气分析一般表现为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2 增大。

P(A-a)O2(mmHg)= PAO2–PaO2  

PAO2 = FiO2(Patm–PH2O)–PaCO2/0.8

FiO2:吸入氧浓度,Patm:大气压,PH2O : 水蒸气压

可简化为:P(A-a)O2(mmHg)= 150–1.25 PaCO2–PaO2

不吸烟年轻人 P(A-a)O2 正常值为 5~10 mmHg,正常情况下 P(A-a)O2 随年龄增长而增加,每 10 年增加 1 mmHg,一个保守评估 P(A-a)O2 正常值方法为:P(A-a)O2 正常值 =(年龄/4)+4

心电图

PTE 的心电图表现形式多样,可表现为:窦性心动过速、完全性或不完全右束支传导阻滞、V1~V4 导联 T 波改变和 ST 段异常、SQT、肺型 P 波、电轴右偏、顺钟向转位等。典型的 SQT在临床上少见。

鉴于此,2001 年 Daniel 等基于心电图表现建立起简便易行的 21 分心电图积分法(表 5),通过心电图识别 PTE 的病理生理改变,并指出心电图得分 ≥ 10 分时,提示重度肺动脉高压(敏感性 23.5%,特异性 97.7%)。2007 年 Tossi 等的研究表明,心电图得分 ≥ 3 分时,提示右心室功能不全(敏感性 76%,特异性 82%)。

表 5. Danniel 心电图评分
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此外,一些新的心电图参数也可提示存在 PTE。RS 段时间延长可预测肺栓塞,切值为 64.20ms 时预测急性肺栓塞的敏感性、特异性分别为 85.3%、79.4%。V1 和 V6 导联间 QTc 差值 ≥ 20ms 在诊断 PTE 方面的敏感性、特异性、阳性预测值分别为 82.2%、100.0%、100.0%。

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图 3. 心电图参数示意图(来源: Medicine (Baltimore))

胸部 X 线片

大多数 PTE 患者的胸部 X 线会出现非特异性变化(肺不张、胸腔积液、肺浸润、患侧膈肌抬高等),主要用于排外其它诊断。需注意的是,以下罕见的典型胸部 X 线征象高度提示 PTE。Westermark 征(图 4,局部血管纹理减少)、Hampton’s hump 征(图 5,肺内楔形实变影)和 Palla 征(图 5,右下肺动脉扩张)。

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图 4. Westermark 征(图片来自 NEJM)

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图 5. Hampton’s hump 征 (长箭头) 和 Palla 征(短箭头)(图片来自 Circulation)

超声心动图

超声心动图可提示诊断、对 PTE 进行分层以及除外其他心血管疾病,并因可床旁进行检查,操作性强,重要性日益受到重视。超声心动图表现包括直接征象和间接征象(表 6)。

表 6. 超声心动图直接征象和间接征象
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当疑似 PTE 患者的超声心动图出现以上表现时,需警惕存在 PTE。

Kurzyna 等的研究结果表明,单独应用 60~60 征、McConnell‘s 征在识别急性肺栓塞方面的敏感性分别为 25% 和 19%、特异性分别为 94% 和 100%。两者联合应用时可提高急性肺栓塞检出率(敏感性 36%、特异性 94%)。

加压静脉超声成像

加压静脉超声成像(compression venous ultrasonography, CUS)可发现 95% 以上的近端下肢静脉内血栓,故一般我们首选 CUS 诊断 DVT。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据(图 7)。

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图 7. CUS 示意图(CFA: 股总动脉;CFV:股总静脉;GSV:大隐静脉;LT:左侧(图片来自哈里森内科学 20 版))

肺部超声

肺部超声(lung ultrasound,LUS)可能会显示典型的周围型 PTE 表现:胸膜下楔形或圆形(楔形多见),界限清楚,大小约 5-30 mm 的低回声病灶,平均每名患者有 2.5 个该病灶,可伴少量胸腔积液。该病灶的产生是由于肺表面活性物质减少,血栓事件发生几分钟内,肺部充满液体。2012 年肺脏超声国际联合会声明当有 CTPA 禁忌症或不能检查时,建议将 LUS 应用于可疑肺栓塞患者(图 8)。LUS 诊断肺栓塞的敏感性和特异性分别高达 87%、83.0%。

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图 8. 肺部超声示意图(来源 Ultrasound Med Biol)

综上可知,临床医师可通过识别危险因素、做好 PTE 临床评估、进行可及的辅助检查可早期识别 PTE。

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编辑: 孙建波

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