近日，在德国心脏病协会第 85 届会议上公布了比较利伐沙班（拜瑞妥®）与维生素 K 拮抗剂的观察性研究结果。结果显示：在合并慢性肾病的房颤患者中，与维生素 K 拮抗剂相比，利伐沙班的疗效相当，安全性更好。肾功能保护改善的结果也表明利伐沙班等新型口服抗凝药可以随着时间的推移保护肾功能。与维生素 K 拮抗剂相比，利伐沙班能降低由慢性肾病发展到终末期肾病直至透析的相对风险 73% 。
房颤患者使用新型口服抗凝药预防卒中是常规推荐的标准疗法，但其与维生素 K 拮抗剂在日常临床实践中的对比数据，尤其是在肾功能损害患者中的对比数据仍然缺乏。
此项观察性研究考察了 2013 年 1 月 1 日到 2017 年 6 月 30 日之间的德国匿名医疗保险理赔数据，研究不同新型口服抗凝药与维生素 K 拮抗剂之间在结局方面的差异，证实新型口服抗凝药的有效性和安全性。另外，随着时间的推移，新型口服抗凝药似乎比后者在肾功能保护方面的益处更相关。
迄今为止，在保护慢性肾病患者肾功能方面还没有临床实践数据。「RELOADED 研究第一次在有肾功能损害的房颤患者中比较包括利伐沙班在内的新型口服抗凝药与维生素 K 拮抗剂的疗效和安全性」，德国 Schleswig-Holstein 医院大学的 Hendrik Bonnemeier 教授说：「结果表明，在大范围患者的日常生活和临床研究中，利伐沙班保持一贯的正向结果。在房颤患者，包括那些伴有像肾衰这样的并发症患者中，利伐沙班是卒中预防方面有价值的治疗选择。」
ROCKET AF III 期临床研究事后分析中第一次发现：与维生素 K 拮抗剂相比，利伐沙班具有保护肾功能的获益。2017 年，美国大型管理数据库回顾性分析进一步证实了这些结果。该分析发现，和维生素 K 拮抗剂相比 [i]，包括利伐沙班在内的新型口服抗凝药与降低慢性和急性肾病事件风险相关。影响肾脏功能的血管钙化可能是维生素 K 拮抗剂的一种副作用，此次结果再次证实了新型口服抗凝药在这方面的优势，这在最近的涉及了利伐沙班和达比加群的美国指南中也有所体现（AHA/ACC/HRS）。
在过去的 20 年，房颤已经成为最显著的公共健康问题之一，是国家医疗卫生费用增长的主要驱动因素 [ii]。房颤常常与心脏病和某些并发症相关，如肾衰。非瓣膜性房颤患者的肾功能和血栓事件具有很强的关联。
关于 RELOADED 研究
研究中共有 22339 名患者接受利伐沙班治疗，其中 5121 名患者合并肾脏疾病，另有 23552 名患者接受维生素 K 拮抗剂治疗，其中 7289 名患者合并肾脏疾病。重要排除标准包括起始治疗阶段有瓣膜性疾病，在纳入研究前 365 天内接受过心脏瓣膜手术，纳入日期的同一季度或上一个季度发生过静脉血栓栓塞，纳入日期前 60 天内接受过髋或膝关节置换手术，怀孕，以及晚期肾病或在起始治疗期间内接受透析。
患者平均随访时长为 1.1 年。总体人群中，与接受维生素 K 拮抗剂的患者相比，接受利伐沙班治疗的患者颅内出血风险下降将近一半（HR0.57 (0.43;0.75)）。与维生素 K 拮抗剂相比，无论在总体人群（HR 0.78(0.6;1.03)）还是肾功能损害人群（HR 0.63(0.42;0.95)），利伐沙班在致死性出血方面都有获益。
对于晚期肾病/透析终点，可以观察到新型口服抗凝药比维生素 K 拮抗剂获益更多。与维生素 K 拮抗剂相比，利伐沙班降低整体人群晚期肾病/透析发生风险将近 2/3（HR 0.34 (0.23; 0.51)），而在肾功能损害人群则降低风险将近 3/4（HR 0.27 (0.16; 0.43)）。对于急性肾功能损害终点，利伐沙班同样表现出较维生素 K 拮抗剂更高的获益，总体人群为 HR 0.81 (0.66; 1.00)，肾功能损害人群为 0.81 (0.66; 1.00)。在其他新型口服抗凝药分析中没有观察到急性肾损伤获益。
参考文献：
[1]Abstract RELOADED for DGK, 26.04.2019.
[2]Yao X, et al. Renal outcomes in anticoagulated patients with atrial fibrillation. JACC 2017 Nov 28;70; 2621-32.
[3]Zoni-Berisso M, et al. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective. Clin Epidemiol. 2014 Jun 16;6:213-20.
[4] 用于非瓣膜性房颤成年患者以降低卒中和体循环栓塞风险时，肌酐清除率<15 mL / min 的患者避免使用利伐沙班（见说明书）。
