2019 年 10 月 26 日，第四届「Factor Xa 例之声」——2019 年全国骨科中青年医师加速康复病例大赛西区总决赛——在湖南长沙召开。在骨科手术加速康复中如何处理止血与抗凝的平衡是非常重要的一环，来自全国各地区的数位与会专家结合本地区治疗与管理的宝贵经验就骨科加速康复外科（ERAS）实践与抗凝管理分别作了深入浅出的分享。
裴福兴教授：ERAS 任重道远 止血抗凝也能不矛盾
裴教授指出，ERAS 需要政府部门及学术组织的支持、呼吁，才能在中国开花结果。各省市各地区学术带头人应在本地区积极地牵头组织更多医院参与其中，逐步实施，发展 ERAS，使更多患者受益。
图：裴福兴 教授
加速康复最终会缩短住院时间，降低医疗费用，减少并发症。做好加速康复，医护人员在临床工作中应定时评估患者整体状况，调整医嘱，及时治疗。首先是关键技术，即做好止血和抗凝的平衡；其次是做好抗炎镇痛，减少疼痛；最后是患者围手术期感染的预防，特别是手术部位的感染。
骨科手术加速康复的关注重点是减少出血，但是骨科手术最严重的并发症是深静脉血栓，失血可以通过及时输血进行纠正，而深静脉血栓并发症却有致死的风险。骨科医生们都希望做到止血的同时不增加深静脉血栓的风险，因此骨科手术止血与抗凝似乎形成了一对矛盾。这个问题该如何处理？骨科出血可以应用氨甲环酸，通过其抗纤溶作用达到止血目的。血栓的形成主要是由于机体内血液凝滞，血流缓慢，血液浓缩等原因。而氨甲环酸的应用并不会引起深静脉血栓，但大家应用的时候依然有所顾虑。临床上预防深静脉血栓从 2003 年便开始，通过药物特别是 Xa 因子抑制剂的应用，深静脉血栓发生率明显下降特别是肺栓塞并发症明显减少，起到很好的效果。
实际上氨甲环酸与抗凝药物具有互补的作用，掌握好用药时机，可以达到减少出血的同时不增加深静脉血栓的发生，并能减少少数敏感患者出现伤口渗血及皮下瘀斑的现象。止血药需在术中及术后前 3～6 h 应用，术后 6 h 后发生出血的可能性较小，而抗凝药需在术后 6～8 h 应用，因此两种药物的应用并不矛盾。另一方面也有不做抗凝治疗仍然发生出血的情况，比如术中患者在麻醉情况下通常血压偏低，术后突然血压升高，发生出血；少数情况下术中止血不彻底导致术后出血。随着手术技术的发展，这方面问题逐渐在减少。从大量数据来看，抗凝药应用后引起的出血风险与不应用抗凝药的出血风险实际并无明显差异。
胡懿郃教授：患者教育至关重要 患者参与有效加速康复
胡教授表示，ERAS 理念已经提出了很长一段时间，从提出到实施是需要一段过程的，湘雅医院近几年在这方面做了许多工作。
图：胡懿郃 教授
首先，重视围手术期术前环节的患者教育，护理组织团队为患者进行术前教育，包括何时禁食，何时吃饭，均按照新理念进行，不再照搬以前教科书中的内容。比如禁食，以前教科书中为术前 10 小时，而现在按照新理念术前 2 小时禁食即可；再比如麻醉以后何时进食，现在患者术后清醒马上就可以吃东西，术前宣教做得非常好。其次是手术麻醉的选择，以前都是全麻或者局麻，现在做髋关节、膝关节置换术均采用神经阻滞麻醉，患者可以保持清醒，类似肺部插管等操作也不再进行，避免了术中、术后部分感染的发生。最后就是术后早期活动，一般术后两三小时，患者清醒就可以下床缓慢行走，术后两到三天就可出院。ERAS 理念的普及缩短了手术时间和住院时间，通过围手术期细致管理，做到了让每一个患者获益，实现更快的康复，得到更好的帮助，从而使患者更有信心，使后续的康复更加有保障。
静脉血栓栓塞症（VTE）也是围手术期比较严重的并发症，这也是 ERAS 中的一个环节。我们会在术前进行 VTE 预防宣教，术中使用止血药物氨甲环酸，术后 8 小时注射抗凝药物，出院后继续使用依从性更好口服药物，例如利伐沙班这类药物。
田晓滨教授： ERAS 在学习中实践 VTE 危害不容忽视
ERAS 的理念是通过循证医学的手段，进一步加强围手术期的管理，达到减少创伤，减少并发症，提高手术效果，提高患者满意度。贵州省人民医院更多的是在学习的过程中进行实践。ERAS 是多角度、多维度治疗的整合，达到加速康复的全流程的管理还有较长的过程。目前可以从点和面进行切入，首先要从观念上接受加速康复的理念。术前做规范的入院宣教，消除心理的恐惧，教授加速康复的方法，排查可能发生感染的因素，评估患者的状态；术中包括麻醉的管理，改变麻醉的方式以减少患者的痛苦以及对全身循环的影响，术中实施微创操作尽量减少创伤；术后引流管引流量的管理。这些整体的管理对我们手术科室来说非常重要。
图：田晓滨 教授
田教授指出，肺栓塞的发生率比较低，但是危害非常大。通过一些经验教育、知识的积累，大家已经认识到抗凝治疗非常重要。在外科大手术中，围手术期管理特别是术后抗凝治疗是贯穿整个治疗的重要措施。当然抗凝治疗也经历了漫长的发展，如今已有使用方便的口服抗凝药。贵州省的医院都有进行抗凝治疗，可能不同医院不同医生抗凝治疗的方案有所差异，但都会开展这项工作。
杨柳教授：ERAS 打破「木桶效应」全面管理提高患者获益
杨柳教授首先对加速康复概念进行了简单介绍，其最早由普外科提出，简单来讲就是要重视患者的全程管理，如同木桶定律中的短板效应，手术做的再好，只能成为木桶中最长的板，不能决定整桶水的高度。因此加速康复将外科医生的认识从外科的领域变成全科的领域，需要关注患者全身的状况，包括心肺功能的状况、血液的状况、泌尿及肾功能状况等，尽量提高木桶每一块板的高度。在实践过程中，针对自己学科和医院团队薄弱的环节进行提升。
图：杨柳 教授
在国内陆军军医大学第一附属医院是最早开展规范化抗凝工作的，其实血栓的出现与我国经济水平提升有关，是老龄化发展的必然结果。术后血栓发生的风险在增加，必须引起重视。只有认识到风险，才能积极开展抗凝工作。而克服出血和血栓形成这一矛盾在于如何减少出血的风险，这是外科医生技术精益求精的过程，手术创面少，对所有可能出血的出血点进行控制，应用抗凝药便不会担心有出血的风险。当然抗凝药的规范应用也很重要，我们科室通常术后 6 h 开始抗凝，通过十几年的应用，尚未发生过血栓并发症。
尹宗生教授：ERAS 以患者康复为中心 血栓预防涉及方方面面
尹教授认为不管是手术治疗还是保守治疗，最终都是要实现患者的康复。而 ERAS 的基础就是康复，加速是为了使康复的时间越来越短，患者康复质量越来越好。安徽医科大学第一附属医院是全国参与到原卫生部 ERAS 行业管理项目的 11 家医院之一。
ERAS 涉及到很多管理的问题。例如要重视 ERAS，从术前甚至是门诊就加强宣教，让患者知晓自己要做的和医生接下来要做的事情，正确认识疼痛和血栓形成，知晓怎样预防血栓形成，从而配合医生医疗活动；要术中疼痛问题，微创概念。即减少术后疼痛，并进行个体化镇痛等。这一系列的过程都是加速康复的过程，目前围手术期全过程管理还有待进一步完善和丰富。
图：尹宗生 教授
尹教授指出，血栓形成和抗凝很早就受到了国内外专家的关注，预防血栓首先是意识问题，医患双方都要意识到血栓危害。VTE 的预防，术前应该开始患者教育，术中应该操作规范，秉承微创理念，避免粗暴操作增加血栓形成的风险，术后要按照卫健委相关指南进行抗凝。这是一个系统的工程，不仅仅依靠用药，患者的意识、康复训练、饮食等在预防血栓形成工作中同样非常重要。
