【编者按】本文为斯坦福大学Wolfgang教授在JAMA杂志“Warfarin, kidney dysfunction, and outcomes following acute myocardial infarction in patients with atrial fibrillation”一文发表的评论，为探讨华法林在房颤及晚期慢性肾病方面的适用情况。
在临床治疗中，慢性肾病（CKD）与房颤是较为常见的疾病。值得注意的是，两者或存在着一定的相互作用，如房颤的发病率及患病率与CKD患病严重程度成正相关；反过来，房颤患者更易罹患CKD或出现进行性肾功能障碍。因此，作者认为积极治疗房颤或可成为治疗CKD的重要手段，特别是口服抗凝药物预防卒中发作。
但是作者指出这两种疾病在临床治疗方案或指南上存在着一定的悖论，而且我们可能很难获得一个普适性的理论。对于房颤患者来说，CKD可能不仅增加了卒中风险，也增加了颅内出血及其他部位出血的风险。CHADS2评分系统显示肌酐清除率小于60ml/min，卒中风险升高。
另一方面，我们在使用华法林治疗房颤时，出现CKD往往意味着出血风险增加3个危险评分指数。鉴于以上两点，我们不禁要问，CKD到底在房颤抗凝治疗天平的哪一侧。而通常的华法林治疗及新的口服抗凝药治疗试验都将CKD作为样本入组的排除条件。
综上，我们有必要进行研究来解决CKD与房颤抗凝的问题。
因此，Carrero等人进行了相关研究来检测CKD患者群体华法林治疗方案的安全性及有效性，其研究论文发表于JAMA杂志。该研究的样本来源为SWEDEHEART登记系统，这是一个大型前瞻性心肌梗死患者登记系统，收录了瑞典所有专门从事急性冠脉综合征诊疗的医院所接收的心肌梗死患者。
研究采集了患者出入院前后的房颤病情、华法林使用情况等多个方面的信息，这样做一定程度上减少了确认偏移。同理，研究检测了患者入院血清肌酐来检测其感兴趣的效应修饰因子eGFR的水平变化。研究者观察了所有重要的相关预后事件，其中包括死亡、复发心梗入院、缺血性中风及院内大出血。
研究结果显示，无论既往房颤还是新发房颤患者，出院后给予华法林治疗或可降低患者的死亡率、心肌梗死复发率及中风发生率。而死亡率这一项很大程度上影响了混合性预后的统计结果。
在队列中以CKD作为分层标准，其各项原始危险率差异为死亡5.8%、心肌梗死2.2%、中风1.8%。在预后事件中加入大出血事件并不影响上述结果。未观察到eGFR水平的效应修饰。对于缺乏证据的层组，如eGFR小于30的房颤患者，倾向性匹配统计显示华法林具有一定的治疗收益。
作者认为这个研究本身确实有很大的研究优势：按照SWENHEART所建立的流程，研究所涉及到的各项指标都十分完备。同样的，研究的混杂因素处理也较理想。研究通过国家登记系统获得死亡等信息，这样减小了信息偏移。而且，研究还包括了许多其他研究难以获得的数据变量，如患者的保险索赔情况。
更重要的一点是，主要研究结果与次要统计分析结果一致，这其中就包括上文提到的倾向性匹配统计分析。
但是作者也指出了该研究的不足之处，比如作者认为，其中的倾向性匹配统计平衡了抗血小板基线水平这个因素，但是这种方式还是会引入潜在的混杂因素，而且作为一项观察性研究，该研究很难充分的论证因果关系。
作者对于这种治疗推广持谨慎态度。首先，除了患有心肌梗死的房颤患者，这个方式暂不能推广至其他类型的房颤患者。第二，国际标注化比值（INR）的治疗窗时间（TTR）是目前评估华法林安全性及有效性的单一且最重要的预测值。而瑞典这方面做得非常好，但是其他国家并不能保证TTR的控制强度。所以，TTR的差异可能会影响华法林的效果。
尽管如此，这些不足不能掩盖研究本身的意义。作者认为虽然以前有研究涉及到CKD患者口服抗凝治疗，但是此研究为重度CKD华法林治疗方案的安全性及有效性提供了重要的研究证据。
对于研究结果是否能引起临床治疗的变革，作者认为时机尚不成熟。因为临床上有关CKD患者重度出血的病例不断出现，而新型口服抗凝药仍然将重度CKD视为不适用对象、禁忌对象或是不推荐使用对象。
最后，作者肯定了研究的成果。同时，作者指出，由于华法林在INR控制良好的患者群体取得了理想的治疗效果，下一个阶段的任务应该努力去提高患者TTR。而对于TTR值低于评价水平的房颤及重度CKD患者，华法林仍然处于进退两难的境地。
