邓跃林教授:英国急诊医学模式与启示

2007-07-28 00:00 来源:丁香园 作者:丁香园通讯员
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邓跃林教授近照(由丁香园通讯员提供)

  邓跃林教授个人简介:

  邓跃林,博士学历,中南大学湘雅医院急诊医学教授、主任医师,硕士研究生导师。2005年在英国伦敦皇家医学院急救中心作为国家访问学者从事急危重病研究一年,是英国伦敦皇家医学院急救中心客座研究员。现聘任为教育部《急诊医学》规划统编教材编委(2006年出版发行)、卫生部第一版《急诊医学》统编教材编委、《中华急诊医学杂志》通信编委、《中国急救医学杂志》编委、《世界急症危重病医学杂志》编委和《中国中西医结合急救医学杂志》编委、英国急诊与灾害学会会员、中国中西医结合学会急诊医学专业委员会委员、中国灾害救治专业委员会委员、中国中毒与救治专业委员会委员、湖南省中西医结合急诊专业委员会委员、湖南省科技进步奖评委及湖南省医疗鉴定委员会专家。

  从事急诊与危重病临床、科研和教学工作26年,擅长急性中毒、急性肺栓塞、心肌梗死、毒蛇咬伤、ARDS、MODS和急危重症的抢救。其中《重度海洛因中毒的临床研究》、《银环蛇咬伤致急性呼吸衰竭的抢救》、《鱼胆中毒所致多器官功能失常的临床研究》、《毒鼠强中毒的血液净化治疗》分别发表于中华医学杂志英文版(其中SCI收录1篇)、中华医学杂志、中华内科学杂志和中华急诊医学杂志。共发表论文50篇,其中中华级及统计源期刊15篇。参编教育部规划教材《急诊医学》、《现代内科急危重症治疗》、《现代儿科急重症急救医学》等专著。

  1998年开始招收急诊医学专业硕士研究生,已招收8人,毕业5人。

  现主持湖南省卫生厅课题《鱼胆中毒的中西医结合治疗》、《蝮蛇咬伤致急性肾衰的中西医结合治疗》、《毒鼠强中毒的血液净化治疗》和中南大学研究生教改课题《中外急诊医学研究生培养的比较研究》。

  2007年主持湖南省卫生厅重点攻关项目《急性有机磷中毒病情分层及规范化诊疗多中心临床系列研究(多中心)》,参与“十一、五”国家科技支撑项目《社区发热和腹泻症状的早期识别和预警适宜技术研究》。

英国急诊医学介绍

  【关键词】 急诊医学; 英国

  英国急诊医学(accident and emergency)是由院前急救、医院急诊中心组成。这个体系经过近50年的运行和不断完善,现在已是一个病人称赞,医务人员认为可行,政府基本满意的急救体系。其宗旨是快速、高效。可以说英国急诊医学的理念和水平在欧洲,甚至世界都是领先的,特别是在2005年的伦敦系列爆炸案中,其急救体系发挥了重要作用,足以说明。本人有幸到英国伦敦著名Kings College Hospital 学习、工作和研究1年,也参加了7-22伦敦爆炸的抢救工作,身临其境,亲眼目睹,可以说对英国急救体系有了较全面而系统的了解,深刻体会其运行机制及医疗理念的先进性和人文性。现想就英国医院急救体系和医师的培训与教育部分作一介绍,供同仁参考,无疑对我国急诊医学的发展有借鉴和帮助。

  1、医院急诊科的设置

  在英国,医院分为公立医院和私立医院,公立医院多由国民健康服务(National Health Serves)机构来管理和运作,医院有一个Trust来具体负责。私立医院主要有私人财团投资,有医院董事会来管理医院。所有病人到公立医院看病、住院和用餐都是免费的,一切费用由国家负担。但到私立医院,病人看病要付出昂贵的医疗服务费。

  英国医院急诊科的设置与中国不同,并不是所有综合性医院都必须设有急诊科。据我所知,英国医院急诊科的设置由NHS批准,按区域、规划对全国的急诊科进行合理布局,指定有一定水准的综合性医院设立急诊科,做到方便病人、交通便利、急诊医疗质量可靠。可以说其急诊科的设置是科学规范的。例如我所在的医院是伦敦东南部的中心急诊科,承担东南部区域的所有急诊病人,24 h开放(周围5~10英里内仅此一家)。这个医院每天24 h急诊量达400人次,周末及周一更多。2004年急诊人次105000。2005年达14万左右。其急诊量的递增达45%。作者认为英国和其它欧洲国家对于急诊卫生资源的布局和设置,真正做到科学规划,充分利用有限的急诊医疗资源。相反在我们国家,医院不分大小,都必须有急诊科,造成资源浪费。有些医院急诊科好象集贸市场,人满为患。医生超负荷工作,急诊病人侯诊时间长,急诊不急,群众意见大。相反有些中小医院急诊科每天仅有10~20名病人,工作人员多于病人。十分宝贵的紧缺的急诊医疗资源又得不到利用。作为政府卫生行政管理部门和急诊医疗工作者都应重视这一问题。如何科学布局我国急诊科的设置,可以说是急诊医学需要解决的一个课题。

  2、急诊科的工作流程

  英国医院的急诊科诊疗流程,首先是急诊接待登记处,其次是病情评估及分诊,随后是医师的诊治,最后是病人归属是住院或回家或转专科门诊。医院急诊科的设置包括候诊室、病情评估室、Minor诊疗处、Major诊疗区、复苏室、CDU和儿童急诊区。病人的来源主要分为自行来院和救护车运送两类。所以每个急诊科都有两个入口,一个是救护车入口,一般来说救护车送来的病人多为危急或重症病人,救护车通道直接进入复苏室或重症区。而自行前往的病人多为轻微外伤或其他急诊,其通道直接进入候诊区。在急诊候诊区,其流程为首先到接待处(recption),由专门人员登记病人一般资料,包括姓名、性别、住址、电话、私人医生、主要症状、发生地、如何来院等资料,系统、全面地录入电脑急诊数据库。病情评估是提高急诊抢救成功率和分流病人的重要环节,也是急诊工作的重点。因此来就诊的所有病人都必须接受由英国临床指南研究委员会制定的《急诊病人病情评估标准》的评价。对病人病情进行评估由一个专业护士来负责,然后根据评估结果电脑自动将病人进行分流。整个评估过程大约3-5分钟,所有资料全部录入电脑,长期保存。这个评估主要是病史采集,包括主诉、现病史、既往史、药物史。在英国,急诊病人特别注重对药物史及过敏史的询问。由于英国是个老龄社会,在急诊中,老龄人占50%左右,70~80岁的病人最常见。每个病人都有一个随身携带的专门的药物包,上面印有病人正在服用的药物和剂量及服药后的不良反应。完成病史采集后,对病人进行体格检查,包括体温、血压、脉搏、氧饱和度及相关的其它检查,如胸痛病人进行ECG检查。将这些资料输入电脑病人评估体系后,电脑会给病人一个病情评估的结果,护士根据结果将危重病人进行分层和分流。危重者进到复苏室(类似我们的抢救室),轻微病人到Minor 诊疗处。较重的病人到Major诊疗区。在不同的诊疗区,有急诊医生为病人进行诊断和治疗。急诊医生先根据急诊病历上护士记载的病史及评估结果,重新询问病史和进行全身体格检查,根据需要做出相应的实验室和影像医学的检查,分析结果后作出诊断,需要住院治疗的病人收住院,其它病人带药回家或到社区医院,在英国急诊医师一般只给病人开三天的药。对于暂时难以作出决定者,送入急诊科CDU(相当于留观室)留观。

  对于救护车或直升飞机送来的危重病人,救护车通过车载无线电话通知医院急诊科,通报相关病情和诊断,医院复苏室的抢救队员(一名主治医生、一名经治医生、一名技术员、一名护士)做好相应急救准备,包括电击除颤、插管、呼吸机,并在病床旁等侯救护车的到来。如病情特殊,需要其他专科医师,也由急诊科通知其他医师到复苏室待命。总之,一句话,做好充分准备,全力以赴等待病人到来。

  处置病人,对于任何到急诊科就诊的病人,急诊科必须在4 h内作决定,住院、留观或带药回家,否则,国民保健服务管理部门将对医院急诊科进行监察,若超过管理部门所规定的延迟比例,医院将会被处罚。因此,医院急诊科将对就诊的急诊病人尽最大努力,在4 h内处理完毕。进入复苏室的危重病人大部分收入相应的病房,Minor区的轻微病人予对症处理或转相应专科门诊就诊,Major区的病人一部分收入病房,一部分转入CDU继续观察。

  3、急诊科医师的工作范围与职责

  在英国,急诊科工作的人员包括急诊专业人员和Medicine(相当大内科)的医师同时在急诊科工作,急诊科医生接诊所有病人,包括妇产科、眼科、儿科和所有外科疾病。因此,急诊医生要求知识比较全面,尤其是对于常见急诊处理非常熟练。一旦诊断明确或初步明了,生命体征平稳,内科病人就转交给在急诊科工作的Medicine医师去管理。在我与英国医师共同的工作中,深深地感受到英国急诊医师的知识之全面。在中国,急诊科有内、外科之分;而在英国,急诊科医师不仅要掌握内、外、妇、儿、传染科的诊疗技能,还要接受B超检查的培训,大多数急诊科医师自己做床旁B超,他们称为fast scan,它能迅速帮助医师做出相应的诊断。一般急诊X片、CT片结果要在2~3天后发出,急诊X片、CT片、心电图都要医师自己阅片、阅图。

  除了以上工作外,急诊科医师还承担急诊危重病人的院内转运,若病人需要呼吸机,还必须有麻醉科或ICU的医师参与。转运病人时,病床上配有带除颤器的监护仪、微型呼吸机及便携的抢救包、氧气瓶。一旦病人在院内转运途中发生意外,能够就地抢救。

  在英国,急诊科医师对自己接诊的病人,一般由自己完成静脉穿刺、静脉置管和采集血样,做相关实验室检查。在急诊科,医师能自己检测动脉血气、电解质、血糖和心肌酶学、D-Dimer等,结果将在5~20 min中完成。

  大部分医院单独设立的儿科急诊,并不是由儿科来管理,而是由急诊科管理,急诊医师轮流到儿科急诊区域工作。对于儿童受到重大的意外伤害事故,则由儿科创伤团队与急诊科医师共同处理。

  4、在医疗工作中充分体现对病人的人文关怀

  在英国医院的医疗工作中,从医疗建筑的设计,医疗流程设置到医务人员服务无一不体现人文关怀。首先医务人员对病人十分尊重和热情,医院要求医师在与病人见面时,首先介绍自己的姓名和职务,然后将门帘放下,医师与病人的谈话是属于隐私,因此病人与医师在一个相对安静和不受干扰的环境中进行。如果有其他医师想参与,必须征得病人的同意。对于检查结果或诊疗用药,医师非常耐心细致地给病人解释。在急诊科专门设置病人家属谈话和会客休息室,备有开水和咖啡,可以自由享受。病人的卫生间都装有扶手、应急报警器和电话,以便病人发生意外时能及时呼救。在急诊大厅备有手推车,为行走有困难的人提供方便。如果病人行走不便,有专人护送病人就诊。对于要在急诊区以外的地方做的相关检查,重病病人有专门的医师和护士陪送,轻病人有专门的工人护送,做完检查后再把病人接回来。总之,医院的工作是“一切以病人为中心”,所有的工作都是尽量方便病人,减轻病人的痛苦。如果医院病床已满,不能及时住院,则由医院负责联系转送到其它医院。

  作者单位:湖南长沙,410008,中南大学湘雅医院急诊科
  作者简介:邓跃林,男,主任医师,教授
  通讯作者:邓跃林,E-mail:
dengyuel8882002@yahoo.com.cn

编辑: ache

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