《门诊》：在急性冠脉综合征（ACS）双联抗血小板治疗中，哪些因素会影响心血管死亡率？
沈卫峰教授：ACS患者主要死于冠脉内血栓形成及其心肌缺血并发症，某些还与抗栓治疗相关的因素有关（主要是出血）。抗栓药物引起出血越少，就越安全，死亡率也就越低。对多数ACS患者来说，抗血小板治疗应该是长期、甚至终身的。对于接受药物洗脱支架（DES）PCI的患者术后双联抗血小板治疗的时间，目前争议较大，多数指南推荐1年以上，也有推荐6个月的。就目前常用的DES而言，我主张双联抗血小板的时间应在1年以上。从国外的经验来看，对特殊人群如糖尿病、肾功能不全、心功能减退的患者，抗血小板时间要长一些。有关DES后缩短抗栓时间，对此我持谨慎态度。目前指南还未更新，所以还是以现有指南为准。
《门诊》：回顾ACS双联抗血小板治疗的历史，阿司匹林＋氯吡格雷是重要的标准治疗。请问目前相关研究进展如何？
沈卫峰教授：如要更新指南中有关双联抗血小板治疗时间的推荐，必须经过随机对照研究（RCT）证实。同时，我们也必须注意，RCT中的人群一般均经严格的选择。将这些结果应用于“真实世界”（即所有类型的患者都用同一个方案）时，还得考虑具体临床情况。根据北卡罗莱纳州达勒姆市杜克大学Matthew Roe教授公布的研究结果，小剂量阿司匹林基础上合用普拉格雷与合用氯吡格雷相比，并未显著降低心肌梗死、脑梗或心血管死亡的发生率。2009年8月，在西班牙巴塞罗那举办的欧洲心脏病协会（ESC）大会上，阿斯利康公布了一项PLATO研究，证实替格瑞洛在预防新的心脏病发作和降低心脏病死亡等方面疗效优于氯吡格雷。
在双联抗血小板治疗中，有的患者常规剂量疗效不佳，还有一些存在氯吡格雷抵抗。尽管可以通过提高剂量获得更好的疗效，但其实大可不必，因为这样可能增加出血危险性。相反，我们可以更换一种新型P2Y12受体阻滞剂。目前，国际上最新观点认为采用短效、医生容易控制的药物，比如替格瑞洛（倍林达）等。有文献资料表明，测定氯吡格雷基因抵抗、血小板聚集率，对提高抗栓的临床预后意义不大，而且这种昂贵的测定相对于其有限的临床指导价值来说，性价比相对较低。有指南指出，此测定仅适用于特别需要这种测定的患者。
《门诊》：长期应用ACS双联抗血小板治疗标准方案（ASA＋氯吡格雷）可导致胃肠道出血（GIB）的风险增加，质子泵抑制剂（PPI）等常与阿司匹林和（或）氯吡格雷合用以减少患者的胃肠道出血事件。但有报道表明，同时服用氯吡格雷和PPI患者的再次心脏病发作和心源性死亡风险增高。对此您有何看法？
沈卫峰教授：至今，我还没有看到这方面的RCT，只有回顾性和观察性的研究，后者样本量很大，也能说明一些问题。抗血小板治疗后引起的出血以GIB最多见，确实应该使用PPI减少出血。曾有报道指出，当PPI与氯吡格雷联用的时候，会降低氯吡格雷的疗效，增加血栓事件。但目前大多数的研究发现，除奥美拉唑外，氯吡格雷与其他PPI类药物合用时没有发现明显的血栓事件增加。因此，现在的指南都认为，如患者有GIB史就在使用氯吡格雷时加上PPI，但尽可能不使用奥美拉唑。由于至今还没有相关的RCT证实这一点，我赞同此说法。在有GIB风险的情况下，使用氯吡格雷时加用PPI（奥美拉唑除外）是有帮助的，可以减少出血率和降低死亡风险。当然，今后可以观察新型抗血小板药物在这方面是否有更多优势。
《门诊》：如何在目前标准治疗方案的基础之上，进一步降低患者血栓事件和死亡率？
沈卫峰教授：首先危险分层很重要，然后是药物选择。美国最新的指南已经把替格瑞洛作为Ⅰ／B推荐（图1），如果没有替格瑞洛、普拉格雷，则使用氯吡格雷。我国暂时没有前两种抗血小板药物，只能使用氯吡格雷。普拉格雷的出血并发症稍多，一般可用于心肌梗死患者，但不能应用于高龄、低体重、以往卒中或一过性脑缺血患者。我国如果3个药都有的话，就可以按照推荐的优先顺序使用。将来替格瑞洛在中国上市以后，我们至少有2个药可以选。在用药的原则上，尽可能减少药物种类，在剂量方面主张用更小的剂量达到更好的效果。
