霍勇:中国急性心肌梗死规范化救治项目进展

2014-03-05 01:00 来源:门诊 作者:
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《门诊》:始于2011年11月,由您牵头,葛均波院士、王伟民教授、陈纪言教授以及李广平教授等专家参与、在卫生部(注:以下均指合并前的原卫生部)医政司领导下共同推出的“中国急性心肌梗死规范化救治项目(China STEMI-PCI Program)”,预期在2014年全面实现全国所有三甲和二甲医院的覆盖。请问现在该项目已经取得了哪些成绩?除了网站上的STEMI数据库填报,还有其他数据收集工作的展开吗?

霍勇教授:由卫生部医政司直接领导、中国医师协会具体组织实施、旨在进一步提高我国ST段抬高心肌梗死(STEMI)救治水平的“中国急性心肌梗死救治项目”,于2011年11月28日正式启动实施。截至2012年12月31日第一期工作结束,14个省、市的53家三级医院总计入选了4389名患者。目前随访工作仍在进行中,最终结果将在一年随访完成后公布。

资料的初步分析显示,通过开展公众宣教、医师培训、推进急救中心与医院的协作、试点“胸痛中心”建设等举措,项目取得了一些成果:与国内既往的研究结果比较,(1)提高了STEMI早期再灌注治疗的比例,约70%的STEMI患者接受了早期再灌注治疗,其中约90%为最有效的直接PCI治疗;(2)显著缩短了STEMI患者从发病到就诊时间,入门-球囊扩张(D2B)时间也有缩短,为112分钟;(3)大幅提高了金属裸支架在直接PCI中的使用比例,达到了25%。但在遵循STEMI相关指南,如D2B时间达标率、规范的二级预防联合用药比例、危险因素达标率等方面仍有待进一步提高。

项目组已于2013年1月15日向卫生部医政司进行了相关汇报,并被批准扩大试点医院,继续滚动实施。在项目的实施过程中,我们也注意到各个省份在急救系统资源调配等方面存在很大差异。因此,年内本项目预计调整为由中国医师协会总体协调、各省分别牵头实施的方案,将重点探索STEMI患者的转运模式,完善医院前救治体系与院内绿色通道的衔接,合理开展溶栓及急诊PCI的联合治疗,从而进一步降低患者的死亡率及心血管事件。

目前项目的数据采集主要来自两个数据库系统,即针对STEMI项目新建的数据库及卫生部冠心病介入治疗直报系统。前者注重患者就诊过程、治疗及随访等各个救治环节的数据采集,后者主要采集PCI手术的相关信息,二者之间通过介入直报系统的ID整合为一个完整的数据库。除了关注STEMI患者治疗效果外,本项目还十分注重采集患者的治疗费用等信息,相关的卫生经济学评价结果将可能为日后国家医疗保障政策的制定提供依据。

目前,我们已经在部分医院试点开发基于美国NCDR系统的CNCDR系统。这一系统将有望实现医院病历系统与之相对接,减少各级医院临床医师填报的压力和一些重复工作,从而保证填报的持续性,并在此基础上进一步实现多中心的数据共享平台。

《门诊》:据资料显示,2012年全国范围内有山东省聊城人民医院、哈尔滨大学附属第一医院、洛阳市人民医院、河南大学附属第一医院、兰州大学第一医院、大连市中心医院等14家医院采用各种形式开展了该项目,截至目前,共有多少家医院参与了该项目?覆盖了我国多少省市?未来还将有多少家医院参与到该项目中,从目前的进度来看,2014年是否可以达到完整覆盖?

霍勇教授:STEMI项目将分成三个阶段实施:第一阶段的参与单位涉及14个省、市的53家三级医院。第二阶段的工作在保留原有省市的基础上将会有海南等其他省份加入,达到15~16省的规模;而医院规模预计将扩大至200家左右。目前上述工作还在筹备阶段,近期即将启动,为期约1年。在后继的第三阶段实施时,再考虑将前两个阶段的成果与经验在全国范围内铺开。

《门诊》:“中国急性心肌梗死规范化救治项目(China STEMI-PCI Program)”的核心是为了推动AMI的规范治疗,进一步提高救治的成功率并给予患者更规范的二级预防。请问如何去评判实施该项目的医院是否达到了相关标准?有没有一些具体的硬性条款,或者一些数据说明这一点?另外,不同中心的医疗条件和医师经验会有较大差距,采用同样的标准评价在执行层面上是否可行?目前的经验是怎样的?

霍勇教授:项目的实施方案参照相关的国内外指南制定,再灌注治疗方式及比例、D2B时间等各项评价指标在项目的数据库中均有体现。上述的分析结果可反映各医院STEMI诊疗水平的一些基本情况,但目前尚无法做到实时反馈。

例如,根据现有数据的初步分析结果显示,平均112分钟的D2B时间已较既往有了改善,但是遵循指南的达标率却只有约25%;STEMI患者出院时,联合应用双联抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI或ARB的比例仅为40%左右。目前还在分析产生上述现象的原因。但上述结果已经提示我们,即便是在三级医院中,STEMI的绿色通道建设、二级预防措施等方面仍然需要进一步规范和强化。

对于STEMI救治环节中的一些基本技能,如在灌注的时间内完成第一份ECG、规范的二级预防用药等方面应该执行统一的标准。而在一些特殊的技能如实施急诊PCI等方面则需要因地制宜。针对我国冠心病诊治技术水平地域差异大,尤其是基层医院技术力量薄弱等问题,需要依托区域内的三级医院,建立冠心病的技术培训基地及规范化的培训机制,采用不同层次的培训计划,通过培训班、学术会议、现场指导等多种形式,对急救中心的医师进行EKG培训,以准确识别患者,尽早转运;对基层医师进行“三基”培训,对三级医院的急诊科、心内科医师进行相关专科的培训,建立冠心病的诊断、早期再灌注治疗、院内治疗及随访治疗的规范化操作方案。运用国外成熟的体系和模式开展心血管疾病介入诊疗医师培训,对从业医师的资质进行严格把关,有利于实现国内介入诊疗的规范人才培养体系化。

“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念,通过多学科(包括急救医疗系统、急诊科、心内科、影像学科)合作,评估患者,分类治疗,提供早期快速治疗,优化资源的利用,提高早期诊断和治疗ACS的能力。因此有条件的地区应积极建立“胸痛中心”,优化急诊PCI院内临床路径,以挽救STEMI患者的生命,保护患者的心脏功能和提高成本效益。建立符合中国国情的“胸痛中心”认证标准与制度进行定期考评,则是评价这些医院医疗质量的重要标准。

我国医疗资源分布不平衡,很多地区不能开展急诊PCI治疗,基层医院更多进行溶栓治疗。因此溶栓治疗在STEMI救治中仍具有重要地位,尤其是经济不发达地区,而对于他们的培训将侧重于早期识别患者,贯彻实施溶栓与急诊PCI结合的联合早期再灌注治疗策略。

STEMI第二阶段采用分省实施的模式,就是源于平衡解决各省间存在差异的思路。

《门诊》:“中国急性心肌梗死规范化救治项目(China STEMI-PCI Program)”还包括大型患者教育的公益活动。据了解该活动已在14个省、市53家医院开展过,请问该公益活动会定期举行吗?这些公益活动是否取得了理想中的社会效应?

霍勇教授:公众缺乏心肌梗死的相关防治知识,不知道胸痛或胸部不适是急性心肌梗死的主要症状,或者因为初显的症状不典型,导致发病后不能及时到医院就诊。另外,由于患者缺乏使用院前急救系统的意识,不通过呼叫救护车转运而自行就诊,不仅耽误了就诊时间,而且增加了院外死亡的风险。患者即使到达医院,由于对该病的危险性认识不足,加之有时掺杂医患之间信任度的问题,患者不接受急诊介入治疗或耽误了大量的时间后才同意手术,导致其获益降低。另外,因自身经济原因无法承担介入治疗的高额费用,也是部分患者无法得到及时有效救治的重要原因之一。

2012年,我们积极组织了患者教育活动,仅项目办公室直接参与组织患者教育活动就达42场,医院科室自行安排组织上百场。通过电视台(CCTV、BTV录制”健康之路“等相关节目)、海报(涵盖所有参与医院及周边社区)、报纸(《今晚报》、《健康报》等)以及网络(STEMI官方网站、各大健康媒体平台合作)等各种渠道,向患者传递急性心肌梗死规范化救治方面的知识,进一步提高了患者对急性心肌梗死疾病救治的认识,提高了STEMI患者自救意识。

公众教育的活动将长期持续发展,建立心血管健康教育的体系,提高公众对急性心肌梗死救治从一级预防、治疗策略到二级预防的整体认识:(1)当患者出现症状时能在第一时间及时求助院前急救机构,做到“早发现、早诊治”;(2)转变观念,充分了解急诊介入治疗在STEMI治疗中的地位及益处;(3)强化冠心病二级预防的理念,使患者长期获益。

对公众的健康教育已取得了一定的成果,项目数据显示患者从发病到就诊时间为185分钟,较前显著减少。

《门诊》:我们看到,今年4月即将召开的全国介入心脏病学论坛上,有针对STEMI研究报告的解读。请问届时项目中的数据是否将有所体现?您认为规范化救治项目应该怎样进一步发挥连接基层和主管部门的作用,既能够实际推动相关医院临床工作,又能对全国性的数据申报和统计起到支持?

霍勇教授:患者目前仍处于随访阶段,因此目前尚无法提供MACE等数据的比较,但是部分基线的数据将在今年4月在山西太原举行的全国介入心脏病学论坛(CCIF)上与大家进行分享。

质量控制与管理是确保医疗质量的关键环节。主管部门如何能实施有效的监管,基层医院如何能提高主观能动性,积极配合管理部门的工作是现实中亟待解决的问题。而强调规范化救治的STEMI项目的组织实施,则是一个很好的契机。

美国NCDR的管理模式值得我们借鉴,通过对采集的数据进行分析并及时将评价等信息反馈给参与的医院,从“要我填”转变为“我要填”。这种互动模式使双方均获益,一方面可显著提升医院的积极性,确保数据质量,并促进诊疗水平的提升;同时也减轻管理方数据审核的压力,提高其管理水平。

 

编辑: 晓燕

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