视频 心包穿刺引流术
背景介绍
心包填塞是一种由于渗出性液体、脓肿、血液、凝块及气体等物质在心包内缓慢或急性积累所致的心脏压塞症状，心包内压升高会引起舒张期充盈功能受损及心输出量降低。该病患者多急需皮下或手术引流，病情凶险，因此快速鉴别诊断该病在临床治疗中意义重大。
临床医生们在实践中不断丰富了有关心包填塞的知识，不仅是诸如PCI、射频消融及心复律等介入类治疗可能引起心包填塞，而且部分患者在怀孕期间和产后也可能出现心包填塞。
但是治疗心包填塞困难较多，这主要是因为缺乏有效的评价标准进行患者风险分层，指导临床医生有的放矢的治疗。主要问题如下：
1.何种患者需要急行心包引流术？
2.心脏彩超是否足够用以诊断心包填塞，或是否需行心导管室检测？
3.何种患者需要转诊至专业高等医疗机构，或接受手术治疗？
4.患者就诊后转诊期间需行何种治疗措施？
虽然欧洲现行的欧洲心脏病学协会（ESC）2004指南及其他指南都没有涵盖这个问题，ESC已经认识到问题的重要性，相关工作小组发表了此篇声明，力求补充指南，为临床提供最新、有据可依的推荐内容，达到逐步分级治疗心包填塞的目的。
诊断要点
一、临床诊断
1.对于存在低血压、颈静脉怒张、奇脉、心动过速、气促或严重呼吸困难的患者，应考虑心包填塞的可能性。
2.其他症状包括QRS低电压、电交替现象及胸部X线检查心界扩大。
二、影像学诊断
1.对于疑似心包填塞的患者，心脏超声是首选诊断方法，应立即进行。
2.对于疑似心包填塞的患者，CT及CMR并不属于常规检查，但可以用以排除大量心包积液患者可能存在的纵隔或肺部伴发病。
三、鉴别诊断
需与缩窄性心包炎、充血性心力衰竭及肝硬化肝病晚期进行鉴别。
治疗方案
以下为分段评分标准，用以确定患者适合何种治疗方案。
一、需急行心包引流术患者的适应症、禁忌症及评分系统
事实上，紧急心包引流术或心包穿刺术适用于多数心包填塞或血流动力学异常引起的休克患者。行此种治疗方案需考虑患者临床表现、血流动力学情况、评估手术利弊及心脏超声结果。
1.动脉夹层及梗死后游离壁破裂是紧急引流适应症，应立即进行。
2.若动脉夹层患者未及时接受手术治疗，且患者状况不稳定无法适应转诊，应尝试穿刺后少量引流心包积血稳定患者病情。
3.对于疑似化脓性、结核性或肿瘤性心包炎或已确诊症状经治疗未缓解的患者，推荐心包穿刺术。
4.约三分之一大量胸腔积液（>20mm）患者会出现心包填塞，可考虑引流术。
5.若患者积液较多，无血流动力学异常，心包引流术不是必要手段。
下表为最新分段评分方式，该表适用于对无血流动力学休克的心包填塞进行分类，也可对需要心包穿刺的患者进行分类。
PE：心包填塞；SBP：收缩压；HR：心率；IVC：下腔静脉。步骤三中4至12均由心脏超声提供数据支持。
紧急引流及手术适应症
1.若患者确诊心包填塞，可行心包引流术。在获得诸如血容量在内的实验室结果后，若患者血流动力学稳定，心包引流术应在诊断后12至24小时完成。
2.心包填塞紧急手术适应症包括由A型动脉夹层、急性心梗心室游离壁破裂或创伤引起的心包积液，感染中出现的化脓性心包积液，不能经皮下治疗的包裹性积液。
3.上述分段评分系统有助于对心包填塞患者进行分类。若评分≥6，无禁忌症，应立行心包穿刺；若医源性心包积血患者症状快速恶化，或患者因其他原因状况不稳定，应立行心包引流术，同时辅以促凝、恢复INR及纠正贫血治疗。
二、需要转诊至专业高等医疗机构患者的适应症、禁忌症及评分系统
如果患者在当地医院或初级医疗机构确诊为心包填塞，且相关人员缺乏心包积液引流经验或存在禁忌症，而且患者状况稳定可稍晚行心包穿刺，需在专业人员陪同下及时转诊至专业高等医疗机构。
1.禁忌症包括凝血紊乱无法纠正，正接受抗凝治疗且INR>1.5，血小板数<50000/mm3，微小、后部或包裹性心包积液。
2.转诊期间，注意控制患者体温、补液以及避免不必要的应激刺激。
3.转诊期间，需行ECG检测及血容量检测。
经皮穿刺vs手术治疗
心包填塞治疗中，应根据具体情况选择适宜的治疗方式，需注意以下几点：
1.若心包积液无法经注射器或导管进行引流，应考虑手术治疗，多经肋下切口行治疗。
2.以下患者需考虑手术治疗，包括化脓性心包积液、心包内出血、心包积液凝块及胸部状况不理想无法行心包穿刺。
3.开放式手术引流优势包括，可以获取心包标本送检，消除积液腔，缓解血肿及放置较大规格的引流管。
4.开放式手术引流劣势：全身麻醉易致患者突发低血压；需行气管插管，部分患者需移除剑突。
心包穿刺术指南
几十年以来，临床医生始终以一种近乎“盲式”的方案进行心包穿刺术，即剑突下径路穿刺。而现在有了心脏超声手段，建议心包穿刺应在心脏超声指导下进行。注意以下几点：
1.心脏超声应明确患者积液范围及大小。心包穿刺多于近积液最多位置进行，心脏超声应给与相应指导。
2.紧急心包穿刺中，术者可在简易超声辅助下完成，或在导管室使用透视辅助治疗。
3.根据积液量，可行心尖处肋间穿刺或剑突下径路穿刺；若存在大量粘连或穿刺禁忌症，可行手术治疗。
4. 建议使用双J管（猪尾巴导管，pig-tail catheter）进行引流；若无此规格导管，可使用7F中心静脉导管替代。
如何预防并发症
1.尽可能使用心超，辅助透视检查，可以有效预防并发症。
2.在心腔穿刺完成后，在引流结束及心包囊置入另一支导管前，原导管不要移除以防造成出血，加重心包积液。
3.术中避免快速引流及自体输血。
4.完善消毒和杀菌条件，避免医源性感染；及时纠正凝血紊乱。
附表 常见疾病心包填塞风险汇总
| 可能出现心包填塞 | 肿瘤、感染（结核、EBV、巨细胞病毒性肠道病毒、HIV、细菌）、医源性心包积血、创伤性心包积液、心脏术后综合征、肾功能衰竭、主动脉夹层或心梗后心脏破裂引起的心包积血 |
| 罕见心包填塞 | 系统性自身免疫疾病、自体性心包积液、甲状腺功能亢进或减退、急性心肌梗死早期或晚期心包炎（Dressler‘s 综合征）、其他心包疾病（胆固醇心包炎、乳糜心包疾病） |
| 无心包填塞 | 心衰或肺动脉高压导致心包渗出物、孕期后3月出现的心包渗出物 |
| 诱发因素 | 药物：降压药、抗凝药、溶栓药等； 损伤：复杂PCI、心脏起搏器置入、心内膜心肌组织活检、近期心脏手术、机体内置治疗仪器、胸部钝伤； 败血症； 循环量减少：脱水、利尿剂等。 |
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