李德馨教授——脑复苏讲座

2006-11-19 00:00 来源:丁香园 作者:李德馨
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李德馨教授简介:

李德馨,男,生于1925年3月,原籍江苏省无锡市。1950年毕业于Medical School of St.John's University in Shanghai,先后获理学士(B.S.)和医学博士(M.D.)学位。1950年7月起任华东军区医院(原名南京中央医院,后改名为南京军区总医院)外科住院医师。1952年起开始从事麻醉专业。1953年赴上海第一医学院中山医院麻醉科吴珏教授门下进修学习。1980年晋升为主任医师,1985年开始先后兼任第二军医大学和徐州医学院教授,先后承担病理生理专业和麻醉专业硕士生导师。

李德馨教授自50年代从事临床麻醉工作以来,在当时条件下,艰苦创业,克服种种困难,为国内麻醉事业的发展,作出了不少开创性的工作。60年代初在国内首先将深低温自肺循环体外循环术用于临床心内直视手术。1962年,应用头部选择性重点降温与脱水综合疗法对一例心跳骤停超过10分钟的患者脑复苏获得成功,并在其后两年中,即有8例成功经验。并于脑复苏的经验体会和设想,在第一次全国麻醉学术会议和1977年科学大会专题报告上受到广泛重视,并开始在全国推广。1966年,在医院领导的支持下,按照ICU的设想,建立了麻醉科领导下急救病房,进一步提高了危急病症抢救的成功率。文革期间,因形势需要,离开麻醉科,转入实验科病理生理组,致力于高压氧舱的设计、建造和应用。同时,钻研血气分析仪的理论基础和临床应用。指导呼吸衰竭的监测和治疗,成绩卓著,同时,在国内较早引进ARDS概念和休克微循环学说,并做了推广。

1979年,在总后第三次科委会上再次被聘为科委委员并兼任麻醉与复苏专业组组长,同年在第二次全国麻醉学术会议上,当选为全国麻醉学会委员,并受大会委托出版和主编《国外医学麻醉与复苏分册》,此后后担任《中华麻醉学》副主编,《解放军医学杂志》编委,1984年创办并主编《临床麻醉学杂志》。

在总后八五规划中,担任重点课题“脑复苏机理研究”的负责人,通过与多位研究生的共同努力,阐明了头部重点低温具有及早恢复ATP活性并使大部分脑细胞免于死亡(即目前认为属于“延迟性死亡”或“凋亡”)的效应。

多年来,李德馨教授先后编著“酸碱平衡的理论与临床”、“实用急症医学”、“复苏学习资料”;并编译了“高级心脏复苏”、“心肺脑复苏”等书。此外还参与编写和审校(或译阅)“心脏外科学”、“野战外科学”、“实用临床麻醉学”、“现代麻醉学”、“21世纪高等院校麻醉专业教材”和“麻醉科住院医生继续教育”教材等学术专著。

讲座实录:

各位网友:大家好!我很荣幸来参加丁香园组织的学术讨论,今就诸网友对脑复苏提出的问题答复如下。大多是我个人的体会,有些是假说,供参考。

一.对脑复苏的认识过程

在近半个世纪中,人们对脑复苏有一个逐步认识的过程。在50年代初医生对临床死亡病人的处理,是先听过心音和呼吸音已经消失,试行肌注一针肾上腺素后无任何反应,即可宣布死亡,写上时间并签名即可了事,医生只起到“判死”的作用。1949—1950年间我在上海当实习医生时,曾多次做过这种事。到50年代下半叶,随着心胸外科的发展,方才认识到可以进行“心脏按摩”和电击除颤。1958年后,在“敢想、敢做”的风气指导下,对医院内(包括手术中)和急诊收治的临床死亡病人进行心肺复苏(CPR),但在心跳呼吸恢复后就不知如何进一步脑复苏。大多情况下,是继续观察和等待,除在手术中发生的几例得以苏醒外,其他的不是心跳再次停止就是成为“植物人”。从中吸取了“等待不是上策”的教训后,结合我们在“自肺灌注深低温”的动物实验和临床手术的经验,试行头部重点低温、脱水综合疗法。在1962年首次在一触电死亡的电业工人中获得成功,随后总结了一套方法,在“现代麻醉学”和“实用临床麻醉学”两书中均作了介绍。1971年我国首次参加国际重症医学学术会议时,由北京市组织人员收集南京、北京和上海三地的病例,报道了“心跳骤停10分钟以上,脑复苏成功10例报告”(该文以后在《中华医学杂志》上刊出),其中六例是南京提供的。反观国外Safar教授在70年代才提出重视脑复苏,把CPR扩展为CPCR、组织BRCT-1 至BRCT-3,临床研究均告失败,直至本世纪初,在临床上方才确定了浅低温应用于脑复苏的作用。所以我国对问题的认识比Safar早10余年,还是应重视我们自己的行之有效的方法。


二.麻醉医生从事脑复苏具有相对优势

麻醉本身就是生与死之间的中间状态,麻醉医生的本事就是在于使病人可逆地丧失神智,维持基本生命体征,以耐受手术创伤。上世纪60年代即有人提出:当代麻醉学的进展在于“控制”两字。呼吸、血压、心率、体温、代谢、应激反应等都是可控的,所以控制病人的生理功能是麻醉医生的基本功和需要深入钻研的基础理论,在这基础上再向脑复苏跨一步,应该说具有相对优势,只是在许多医院中的同道们一时还没有这种准备和碰到机遇。相信只要平时积极参与术中和手术室以外的抢救,机遇会垂青有准备的人。


三.脑复苏的基本条件

临床死亡意味着全身各脏器都遭受了缺血。CPR一旦成功,即触发了全身性缺血-再灌注损伤。所以,着手脑复苏时就面临了程度不同的多脏器功能障碍综合征(MODS),如不能克服这座大山就说不上脑复苏。

1.在《现代麻醉学》(第3版)第99章第7节谈到“心脏复跳后续处理和判断”时(2330-2331页)着重提出稳定循环功能、调整酸碱平衡、维护呼吸功能和防治MODS四点,其中前三项是基本条件。心跳恢复后,必须及时创造条件停用升压药,初步条件是血压能自行维持在正常,心率不快,心律正常,为争取全身血管(尤其是脑血管)处于比较松弛的状态,使微循环疏通[希望脑中不存在“无再流”(non-reflow)]。可尝试多次小量静脉注射乙酰马嗪(每次1-2mg),同时适量补液,以血压不因此而明显降低、脉压差明显增宽为标的,这样也有利于利尿。如不发生肺水肿,吸入大气时(FiO2=0.2),脉搏氧饱和度(SpO2)或动脉氧分压在正常范围,可以考虑拔除气管导管,或作气管造口(溺獘复苏病人当作特殊处理)。

疏通微循环是防治MODS发展的重要环节,例如肠胀气和肠麻痹可逐步消退。

2.对临床死亡病人的酸碱失常的调整,一般都用NaHCO3溶液抗酸。在1970年时,我们曾遇到严重的低K+血症,测量一昼夜中病人的排K+量并不多,经大量补K+仍无济于事。当时北京和上海都遇到这种情况,在10例的总结中还专门谈到这个问题。到1975年进一步学习酸碱平衡后,方知,低K+血症来源于“与其偏酸,宁可偏碱”的指导思想而过多地输入了NaHCO3,使大量K+转移到细胞内,所以在《现代麻醉学》(2003年第3版)中即改为接受“与其过碱,宁可稍酸”的原则。


四.脑复苏前的判断和决心(丢掉幻想)

在CPR成功后,若脑缺血性损伤较轻,一般在1小时内即可清醒,否则应抓紧时间,创造上述条件,对脑缺血损伤程度作出判断,及时投入脑复苏的战斗。

当年考虑较多的是心跳停止时间是否超过大脑缺血的“安全时限”(4-5分钟),国外曾有人提出若已超过10分钟,则一切将是徒劳的。后来,在上世纪80年代中Safar曾预言:在理想的条件下,也许15分钟是脑损伤可逆的极限。事实上我所经手的病例中有许多明显超过上述极限而能完全清醒,但在报告时可能把时间缩得短些。在实际情况中,人们会有种种“幻想”,我见到的两例植物人(详见后)就是因为“大会诊”中各种幻想而错失了脑复苏的机会,教训十分深刻。

另外,有些病人虽然心脏已经复跳,但已经处于脑死亡的状态,在《现代麻醉学》(3版,2332页)曾列出5条没有脑复苏前途的情况。

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