患者，男性，66岁。
糖尿病10余年，3-4月前Scr 250，尿蛋白4+，镜下红细胞－，4天前突发无尿，查血肌酐580，全身浮肿，双肺底湿罗音，血压170/95 mmHg，血白蛋白2.6，血钾4.8mmol/l，血气仅低氧，无代酸，血色素70，钙1.7 mmol/l，磷2.4mmol/l，血PTH 170，2次B超双肾体积正常大小，皮质回声增强，无梗阻情况，胸片提示心衰，予以急诊透析脱水治疗，2天后尿量1200ml，但5次血透后患者再发无尿至今（住院已1月），血透半月后出现精神症状，予以氯丙嗪及百忧解控制，现予以每周3次血透（长期管），患者食欲尚可，但患者血白蛋白无明显上升，血色素进行性下降至36，期间不明原因发热两次（每次2-3天），无药物热及明显感染征象发生，进行痰、血培养阴性，血沉30，血白细胞不高，中性亦不高，抗O、类风湿因子、ANA、肿标、肥达氏反应均阴性，主诉腰酸、腰痛，双下肢酸痛，前天及昨天共输血6U，乏力稍好转，但腰酸、腰痛，双下肢酸痛仍有，浮肿消失，双肺无湿罗音。
疑惑点：
1、患者糖尿病肾病，CKD5期，病情进展一般缓慢，而该患者较快；
2、患者无尿4天，血透后尿量1200，但随后又无尿，B超无梗阻情况，而且患者无尿后出现腰酸、腰痛，双下肢酸痛，我们无法用常规解释；
3、患者进行性血色素下降至36不能解释，按道理在充足铁剂、促红素等治疗情况下血色素不应该下降，患者我们查网织1.2；
4、患者在补充白蛋白前提下血白蛋白值继续下降；
5、腰酸、腰痛，双下肢酸痛一直无缓解很难解释；
6、患者精神症状为何在血透半月后发生，下一步如何治疗？
网友[lkf0916]：
患者初步考虑糖尿病肾病同时不排除并发肾小球疾病。患者出现急性肾衰可能有以下原因：
1、低蛋白血症间质水肿压迫小管出现急性肾衰；
2、当Scr250，尿蛋白4+突然加用ACEI或ARB而导致的急性肾衰；
3、患者进行性血色素下降至36，镜下红细胞－，查网织1.2（不是1.2%）若尿潜血+就要考虑溶血导致的急性肾衰；
4、并发急进性肾小球肾炎，老年人不明原因发热两次（每次2-3天），无药物热及明显感染征象发生，血管炎不能排除，复查ANCA ，抗GBM抗体，完善狼疮系列的检查。至于患者的精神症状我个人的理解为急性肾衰性常规透析不易清楚中大分子物质，可能是尿毒症相关脑病。
以上观点仅是本人推测，明确诊断需行肾活检。
网友[hzfyxjh]：
网织是1.2%，尿毒症相关脑病我们首先不予考虑，该患者我开始做HD，但考虑患者病情相对重，之后我们一直做HF或HDF，而且1-2天一次，当Scr 250，尿蛋白4+，没有加用ACEI或ARB，一直无镜下红细胞，ANA(-)，ANCA没查，没有咯血，黑便及其他出血情况，我们现在暂不予考虑，谢谢。
网友[liuchaoy]：
患者糖尿病肾病终末期突发无尿，病情进展较快，要考虑慢性肾脏病基础上的急性肾衰（A on C)，尽管是“突发”，但要进一步查找原因，如网友lkf0916所说：1、低蛋白血症间质水肿压迫小管出现急性肾衰；2、加用ACEI而导致的急性肾衰；3、感染；4、心衰；5、各种应激状态等。
患者经透析等综合治疗后，肾功能得到部分恢复，尿量可渐进性增多。患者继而再次出现无尿 ，可考虑残余肾功能的进一步丧失，原因如血透中的低血压，血管通路的感染（长期管），肾毒性药物的应用等，发热原因亦可能是导管感染因素。
网友[wugang520]：
患者主要表现为无尿、血色素急速下降和精神症状，逐一分析：
1、无尿原因：
（1）病历中没有说明血压的情况。如果患者有长期高血压病史，如果血压下降过快，即使血压在正常范围内，也可能出现肾前性ARF。（虽然一般做HF或HDF血压较平稳，在患者为老年男性病情相对重，耐受性较差的情况下，也不是完全不可能的）：
（2）药物性肾衰竭。
2、血色素急速下降原因；主管医师已排除了活动性消化道出血，在网织是1.2%的情况下似乎溶血导致的急性肾衰致因素也可排除，注意复查，排除实验室误差。
3、如果按一元论原则分析，我觉得血栓性血小板减少性紫癜可能性最大。表现为神经系统受累、溶血性贫血、血小板减少、发热及肾功能衰竭。注意检查血小板和皮肤、巩膜黄染情况。
如果TTP确诊，则治疗：
1、血浆置换和输血浆疗法：
2、强的松、细胞毒药物等治疗。
网友[chentao__129]：
糖尿病10余年，不知道平素是否规律控制血糖水平，患者近期肾功能不全失代偿期，糖尿病，两者是否可以联系上。近日血压170/95mmHg，如此高的血压水平考虑还是存在恶性的肾性高血压，那么患者肾病的病史是否应该提前？糖肾的诊断还不能肯定。
患者在补充白蛋白前提下血白蛋白值继续下降？白蛋白的半衰期在半个月左右，也就是说患者现在查的白蛋白水平是患者半月前的情况，主要是针对水肿情况改善的情况判断输入白蛋白的效果。
患者无尿、少尿，是否存在膀胱尿储留的情况，上、下尿路缺少尿液的冲刷极易诱发泌尿系感染，导致镜下白细胞，甚至返流出现肾盂肾炎的表现，腰部酸痛不适。双下肢水肿的主诉就是双下肢肿胀、“酸痛”。
肾脏主要是产生EPO对于机体造血产生影响，直接入血。但是外源性的促红素要先通过皮下吸收等过程后最后入血，最后的效价明显减轻，加上患者CKD营养状况较差，要期待短期的血红素上升很难。
网友[hzfyxjh]：
非常感谢各位战友上帖，该患者目前已经出院，但患者全身情况仍不热观，血压相对稳定处150/90左右，现在还无尿，精神症状予以百忧解，氯丙秦控制后无明显发作，因为患者经济相对欠佳，下一步很积极办法不能，请问各位战友，相对经济而疗效好的治疗方法？谢谢！
网友[三人行123]：
同意wugang520等网友的意见，因病例资料中缺乏一些基本信息如患者既往一般情况如饮食，大小便量，血压、血糖控制情况，既往服药情况，两次发热与无尿的时间关系及发热的处理（是否应用NSAIDs类药物），进行性贫血的同时有无血小板、白细胞等的下降等等，临床分析受到限制，在此浅谈个人观点如下：
1、根据提供的病例资料，认为慢肾衰急性加重（A on C，A/C）诊断成立。
2、发生A/C的原因或诱因？常见的原因有有效循环血量不足如脱水、感染、恶性高血压、肾毒性药物（NSAIDs，ACEI，某些抗生素等）、严重贫血、心衰、梗阻及应激状态等。结合本病例考虑：
（1）患者先后两次无尿，第一次可能是由于低蛋白血症有效循环血量不足、合并心衰、高血压（心衰、高血压往往与肾衰呈恶性循环，相互加重）所致，经透析后心衰缓解，尿量有所恢复亦支持上述推测。
（2）第二次无尿是在透析5次后出现，不知与发热及应用药物有无联系，如应用解热止痛药物，则不排除肾毒性药物所致（NSIADs在肾功能不全患者可致急性加重，甚至可出现肾皮质坏死或肾乳头坏死等严重损害，临床上可以出现无尿后出现腰酸、腰痛，双下肢酸痛等症状）。
（3）患者进行性贫血也是肾衰进行性减退的原因之一。
3、在充足铁剂、促红素等治疗情况下患者血色素进行性下降：
（1）不排除wugang520网友所述血栓性血小板减少性紫癜的可能。
（2）结合血白蛋白下降，先后两次发热（不知发热程度如何）等情况，考虑与高分解、血透营养丢失、透析慢性失血等有关。
（3）建议复查网织红计数，必要时行骨髓穿刺检查，以明确诊断。
4、患者透析半月后出现精神症状有可能与病人经济困难，心理压力过大有关。另外，不排除透析相关性脑病的可能。
5、疗效好而又相对经济的办法没有。目前该病人首先应在维持性透析的同时，明确慢肾衰急性加重原因，去除病因，良好的控制血压、血糖，加强支持治疗。
网友[hzfyxjh]：
该患者目前病情好转，精神症状消失，血红蛋白升至8.2克，但白蛋白仍低，全身情况明显改善，现在能自行行走，胃口尚可，血糖控制理想，继续每周3次血透，尿量200-300 ml/d，现考虑患者现在无恶心呕吐，食欲可，考虑予以加用开同等药物以加强营养情况，谢谢各位战友！
编辑：西门吹血
