【编者按】本文是Peter M. Nilsson博士与Fredrik H. Nystrom博士对《Effect of Self-monitoring and Medication Self-titration on Systolic Blood Pressure in Hypertensive Patients at High Risk of Cardiovascular Disease》一文的述评，并提出了”bring it home“计划。本文于2014年8月27日发表于JAMA。
高血压作为过早死亡的一个普遍原因，其所需的药物治疗已经历了80余年。多种原因导致静息血压水平的波动，以及个体对不同类型的抗高血压药物的反应差异相当多变。
由于个体药物反应，体力活动，碳水化合物的摄取等因素，其他常见的高血压高风险条件，如糖尿病，血糖水平相差很大。采用胰岛素治疗的患者普遍接受了相关教育，根据血糖水平的自我评估来调整胰岛素的剂量。
内科医生指导下的高血压治疗可能会导致患者过度依赖医生，但是家庭血压的自我管理可以帮助改善患者依赖并达到稳定血压的目的。
在某些国家，比如加拿大和芬兰，人们普遍购买家庭记录器，与血糖水平（包括需要血糖测试纸）的自我评估形成对比的是，在首次购买之后就没有其他额外费用，并且可用于频繁的记录。另外，与过多胰岛素剂量导致的急性事件相类似的是，抗高血压药物的改变通常会产生明显的急性风险。
内科医生之所以不鼓励患者自己监测血压并自我调整药物治疗，可能会存在很多的理由。并不是所有高血压的治疗措施都会产生风险。即使经常运动的患者比不常运动的患者预后更好，血压在体力活动中也只是暂时上升。
自我评估还需要依赖于技术，否则记录器评估会误导和导致不确定的药物调整。当患者受到惊吓、恐吓，有压力的情况下血压也会短暂的上升，这些血压的波动并不能成为调整药物的依据，除非这种血压的上升是持续的。与糖尿病不同的是，血压没有如糖化血红蛋白A1C（HbA1c）这种让内科医生可以中止家庭评估的总结性指标。
抗高血压药物治疗的自我评定还需考虑到的另一因素，即几种抗高血压药物需达到一定血压水平的目标，而其长期治疗过程中药物间的相互作用和不确定的副作用如电解质紊乱是很常见的。
这致使很多患者需要检测电解质和血肌酐水平，因此抗高血压药物治疗的自我评定不仅仅是管理血压水平。即使是在恰当的家庭血压管理计划中，以上考虑到的那些因素仍需得到妥善解决。
在这期JAMA中，与传统的诊疗指南[卒中和高危组血压控制的目标和自我管理的研究（TASMIN-SR）]血压自我检测和评定相比，McManus博士等展示了230名高血压患者血压的自我检测和评定后1年内的结果。血压自我监测组与对照组相比，平均收缩压下降了9.2mmHg，血压控制的差别有可能与合理的减少心血管并发症有关。
McManus等的报道体现了一个重要的知识点，即采用相当便宜的无创振荡法血压测量的血压仪做家庭血压记录的基础上，验证有关抗高血压药物自我评定的有效性和安全性。这个研究之所以具有特别的临床意义，是因为纳入了具有心血管高危风险的患者（如卒中或短暂性脑缺血发作史，冠脉搭桥手术史，心肌梗死、糖尿慢性肾脏病3期病史），并证明在随机处理中，相比于传统治疗，以患者为中心的技术是安全的，没有增加副作用事件的危险。
相比很多通用的指南，这个研究旨在使家庭血压水平达到小于120/75mmHg的目标。虽然有些临床医生发现这个目标在临床上实施起来有点限制，但是其他人可能从不同角度来解释这个目标。
相比于伴随糖尿病的高血压患者血压水平控制小于120/80mmHg，血压达标小于140/90mmHg的抗高血压试验并不能证明在主要原发终点事件上获益，比如糖尿病心血管风险控制试验（ACCORD）。这些结果能用来解释通过利用诊室血压来评估情况。
相比于传统的诊室血压测量，家庭血压监测与靶器官损害事件更为相关，并有更好的预测价值。有理由设想像其他试验（16%-18%）一样，ACCORD试验中的患者普遍都有诊室血压的升高（白大衣性高血压），这些患者很可能即使增加药物治疗，也不会有太大的作用。
而且，许多伴随糖尿病的高血压患者会有隐匿性高血压，尽管诊室血压水平看起来似乎控制得很好。这些患者仍存在与诊室外血压相关的心血管风险，因此不能仅仅通过诊室血压测量来正确评估。
TASMIN-SR研究结果意味着面对当今以患者为中心的高血压治疗迈出了重要一步。但仍然需要在更多细节上解决几个问题。作者没有提供合适的家庭血压记录的具体时间。考虑到很多患者在几小时内有晨起血压激增的情况，清晨血压的评估应该设定至什么程度比较合适？尽管血压激增会增加心血管风险，血压的增加本身是危险的还是这种激增是心血管风险一个潜在的标志。如清晨几小时血压改变反映出来的激素变化，现在还不清楚。TASMIN-SR研究也没有针对具体哪种药物来评估血压情况。
在高血压普遍治疗的结果体现出来之前，需要更多针对预先确定药物评估步骤的详细的归纳方案。所以不同国家和文化的患者血压的评估要区别对待。至于TASMIN-SR研究的另一个局限性，正如作者所坦诚的，所有受访患者中仅有约8%是随机的。
相比对照组，试验中干预组的患者没有增加副作用事件，这也需要进一步确认。另一方面，其他报道指出，那些接受干预的患者幸福感没有提高。但该研究并不能确定是否是因为目标血压设置得过低，或是刚招募的患者血压本来控制得就很合理。
虽然McManus等没有解决针对基于自我测量和自我评定的所有问题，但其对积极参与高危因素控制的患者得到适应性治疗迈出了坚实的一步。接着在未来将会研究自我评定对心血管事件的影响。
从TASMIN-SR试验得知，可以适当放宽招募患者的限制，合并关于自我评估的教育作为一个标准流程，或者研究家庭血压记录的时间点。许多国家已经将抗高血压药物列入便宜药的行列。开始广泛使用这些便宜的药物和设计针对患者的个性化关怀的时代已经到来！
TASMIN-SR试验包括高心血管疾病风险的患者证明，相比于正常患者，干预组基于日常剂量的额外摄入高出0.91，在临床上达到安全地降低血压的自我评估。
根据这些发现，“带回家”降压计划显然适用于高血压和有合并症的患者。
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