2014年1月，温斯顿威克森林医学院的Soliman博士等在JAMA INTERNAL MEDICINE杂志上发表了一片题为“Atrial Fibrillation and the Risk of Myocardial Infarction”的文章，2014年9月10日发表的JAMA杂志Clinical Review & Education系列就此文章展开讨论，现将全文编译如下，与读者分享。
房颤是一种常见病，尤其是在老年人，并且与死亡率增加和心衰、卒中以及心梗等一系列严重疾病相关。
JAMA Internal Medicine最近发表的一项研究中，Soliman博士等对REGARDS研究（卒中地域和种族差异原因研究）数据进行分析以评估房颤是否与心梗风险增加相关。
研究人员排除基线水平存在冠心病的患者，共纳入房颤和无房颤患者各1631名和22297名，另外，还对基线水平服用华法林和阿司匹林亚组患者进行分析，但未提供连续抗凝药物使用和国际标准化比值INR等数据。
研究发现与无房颤患者相比，房颤患者年龄较大，肾功能更差并且发生糖尿病和高血压可能性也更大。中位随访4.5年后，房颤患者心梗风险升高1倍，校正已知冠心病危险因素之后，差异仍具有统计学意义。另外，多变量校正模型分析显示黑种人较白种人以及女性较男性房颤与心梗之间的关系更强，而白人男性并未呈现房颤与心梗之间的相关性。
在一项单独评估华法林和阿司匹林使用与心梗之间关系的多变量模型分析中，华法林显著减少心梗风险，而阿司匹林未能减少。另外，与CHADS2评分0或1的房颤患者相比，CHADS2评分大于1的房颤患者心梗风险更高。
面对这些结果，我们不禁要问华法林何时并且又是如何预防心梗。一项针对患有冠脉疾病患者的荟萃分析显示服用华法林，且INR位于2.8-4.8的患者心梗减少而INR小于2.0的患者无此获益。在WARISII研究中，与单独阿司匹林治疗相比，单独华法林（平均INR2.8）或华法林+阿司匹林（平均INR2.2）减少再发心梗。
一篇针对Soliman等研究的述评中总结了房颤患者抗凝和抗血小板治疗的随机临床试验，发现华法林减少心梗风险。另外一项最近研究显示在房颤合并肾功能不全患者中，华法林减少心梗风险。
因此，一系列研究证据支持房颤患者心梗风险减少与华法林治疗相关。Soliman等指出华法林减少房颤患者心梗的可能原因是减少冠脉栓塞。在一项纳入55名因冠脉栓塞导致心梗的病理研究中，13名患者患有慢性房颤，但是，冠脉栓塞导致心梗并不常见。
临床医生应该如何解读房颤增加心梗风险以及华法林减少心梗风险呢？正如研究人员假设，房颤患者心梗增加可能是由于心室反应增加，即心肌需氧量增加、肌钙蛋白释放（所谓的2型心梗，与冠脉斑块破裂无关）。左室肥厚进一步增加快速房颤时心肌供需不平衡，而左室肥厚也更常见于黑种人及女性。
除了冠脉疾病危险因素，57%房颤患者也会出现明显的主动脉动脉粥样硬化斑块，其中25%出现复杂或破裂斑块。
在Soliman等的研究中，房颤患者非心血管疾病发生率约为无房颤患者的2倍，尽管多变量分析中考虑了此差异，但房颤患者基线水平可能更多的属于“隐匿性”冠心病，因此随后的心梗风险也更大。房颤患者血小板活性增加，超过40%可能抵抗阿司匹林治疗，从而导致包括心梗在内的急性冠脉事件。
尽管血小板和动脉粥样硬化可能在房颤增加心梗风险中起着决定性作用，但系统性抗凝而非阿司匹林抗血小板才可能心梗风险。不同类型抗凝药物，包括维生素K拮抗剂、Xa因子抑制剂以及直接凝血酶抑制剂等均有效减少心梗风险。阿司匹林或许在华法林治疗基础上有一定益处。
除了抗栓效益，高危患者使用华法林可能整体更好护理的一项简单的标志。
Soliman等的观察性研究结果尚需进一步确认，但此项研究也说明了对于特定患者，持续性房颤患者抗凝治疗安全性未必和AFFIRM和RACE研究等所展现的一致。另外，在某些患者中，房颤会引起认知损害，包括沉默型脑梗死、阿尔茨海默并以及其它类型痴呆，也会应增加心梗风险。
重新评估不同持续性房颤亚群患者长期安全的时刻已经到来。
关注“丁香园心血管时间”，即可获得5个丁当奖励。
