儿童肺动脉高压治疗新进展

肺动脉高压（PAH)是肺动脉高压最常见的类型。PAH患者平均肺动脉压力（mPAP）和肺血管阻力（PVR）升高，从而导致右心衰以及最终死亡。PAH的预后不良，未治疗成年患者中位生存期仅为2.8年，儿童预后更差。PAH是少见病，成人患病率为6.6~26/1,000,000，儿童患病率为20/1,000,000。

PAH的病理生理机制尚不明确，但血管内皮功能紊乱而造成舒血管抗增殖物质水平降低，缩血管促增殖物质水平升高是形成PAH的重要因素。

在过去的几十年研究中发现调控肺动脉压力主要通过三条经典途径：前列环素，一氧化氮途径，内皮素1途径。据此研究出治疗PAH的三大经典药物：前列环素类药物，磷酸二酯酶抑制剂-5（PDE-5抑制剂），内皮素受体拮抗剂(ERAs)。

PAH药物可以改善成人患者生存率。儿童PAH同成人PAH在很多方面存在不同，50%的儿童PAH患者有先天性心脏病，而结缔组织病、门静脉高压以及药物引起的PAH在儿童中较少见。儿童IPAH患者临床上最常出现晕厥，而成年患者最常出现心衰。但由于缺少针对儿童PAH可信的研究数据，目前仍没有针对儿童PAH的诊疗指南。

针对该问题，荷兰罗宁根大学医疗中心小儿心脏科Willemijn MH Zijlstra教授在7月出版的Expert review of respiratory medicine杂志上发表了该篇综述。

一般治疗

一般治疗包括：抗凝治疗，氧疗，接种流感或者肺炎链球菌疫苗

钙通道阻滞剂

研究证明钙通道阻滞剂（CCB）可以改善少数（7%）成年IPAH患者的生存状况。心导管检查中急性血管反应试验为阳性的患者对CCB药物治疗有效。普遍认为儿童IPAH患者对CCB的应答要比成年患者高。但对此研究报告数据的波动范围大(8%~56%)。成人药物应答状态的标准是由Sitbon教授等制定的。

儿童的标准则是由Barst教授等制定的。但是如果成人和儿童应用同一标准，两个年龄组会表现出相似的应答比例。由于应答者可能在一段时间后对CCB类药物表现无应答而需要进一步治疗，所以应答者需要经常接受血液动力学以及临床有效性评估。鉴于CCB类药物的副作用，1岁以下的患儿不建议使用该类药物。

前列环素类

前列环素具有舒张血管、抗增殖、抗凝的生理作用。PAH患者体内前列环素水平下降。前列环素类药物是第一代PAH药物。该类药物的副作用包括潮红、下颌疼痛、腹泻、恶心和头痛。这些副作用都与药物造成全身血管扩张有关。

由于给药途径产生的副作用也很常见，包括：静脉注射时出现的静脉导管感染；皮下给药时出现的注射部位疼痛；吸入给药途径出现的支气管痉挛、胸疼和咳嗽。

依前列醇

优点：（1）可以改善了成年及儿童PAH患者的临床症状、血流动力学状况和生存率。（2）可以用于包括婴儿和幼童在内的各个年龄阶段的患者。

缺点：（1）半衰期较短且在室温下不稳定。（2）通过中心静脉置管给药时有产生导管内血栓的风险，更严重的是会有发生静脉导管感染。存在先天性心脏病的患者以及存在右向左分流的患者会因此出现系统栓塞并发症。（3）突然停药会导致肺动脉压力的致命性反弹。

曲罗尼尔

优点：（1）半衰期较长且室温下化学结构较稳定。（2）可以通过皮下注射、口服和吸入途径给药。皮下注射、静脉注射以及吸入给药途径可以改善成年患者的运动耐量、临床状态以及血流动力学状态（TRIUMPH trial）。静脉注射以及皮下注射给药途径可以改善生存率。口服曲罗尼尔单药治疗12周可以改善PAH成年患者的运动耐量。但是也有研究证明在使用PDE-5抑制剂和/或ERA类药物的基础上口服曲罗尼尔治疗16周后对运动耐量无明显改。

缺点：注射部位出现疼痛和感染，皮下注射一般不应用于儿童。

曲罗尼尔应用于儿童的数据很少。有两项小规模研究证明，在原治疗基础上添加曲罗尼尔（皮下注射或者吸入）治疗可以改善临床和血液动力学状况，并且没有明显副作用。

贝前列环素

贝前列环素是最早改善成年患者临床症状及血液动力学状态的前列环素类药物。但是在长期随访过程中，该药物的疗效逐渐减弱消失(ALPHABET trial)。

伊洛前列素

伊洛前列素是一种常用的吸入类前列环素类似物。药效需要在开始用药至少一年后发挥作用（AIR and STEP trials）。有研究表明该药物同样可以改善儿童患者临床症状。当非静脉注射途径用药的患者病情加重时，改用或者加用静脉注射用药仅仅可以改善小部分患者的临床症状。

内皮素受体拮抗剂

PAH患者血液中内皮素-1水平升高。人体内有两种内皮素-1的受体：内皮素A受体和内皮素B受体。两种受体可促进血管收缩、促进炎性反应、促增殖。内皮素B受体也存在于肺动脉内皮细胞并且可以调节血管收缩、激活抗增殖物质。ERA类药物选择性拮抗内皮素A受体或者同时阻滞两种受体。

目前并没有研究证明双受体拮抗药物优于单受体拮抗药物。ERA类药物主要的副作用是肝酶升高，外周性水肿以及血红蛋白下降。该类药物可以口服给药，故无因给药途径而产生的副作用。

波生坦

波生坦是一类双受体拮抗剂药物。可改善成人患者6分钟步行距离、WHO功能分级并且可以延迟疾病恶化时间。有研究表明对儿童的效果同成人相似。

优点：（1）在儿童患者中有很好的耐受性和安全性，并且有儿童配方药物。（2）儿童出现肝酶升高的几率较成人低。尽管如此，仍然需要常规检查检测以及时发现肝酶升高调整药量或者停用药物。

安贝生坦

安贝生坦是选择性内皮素A受体拮抗类药物。该药物的效果同波生坦相当。

优点：安贝生坦比波生坦有更好的安全性，它对肝损害较小，药物间的相互作用较少。

缺点：在一项针对38名PAH患儿的回顾性研究表明安贝生坦仅对小部分患童有效。

马西替坦

马西替坦是一类双受体拮抗剂药物。

优点：（1）持续性的结合受体，组织穿透力较强。（2）在一项针对742名年龄大于12岁患者人群研究中显示，与安慰剂组比较，该药物可以有效的降低死亡率(SERAPHIN trial)。使用药物6个月后，临床数据和血流动力学数据均有改善。（3）安全性较好，很少出现肝酶升高以及外周水肿。缺点：目前没有该药物针对儿童患者的数据。

磷酸二酯酶抑制剂-5

NO可以通过鸟苷酸环化酶调节血管扩张和抗细胞增殖。PDE-5可以促进鸟苷酸环化酶的降解。而PDE-5抑制剂可以抑制PDE这种作用，促进NO舒血管作用。最常见的副作用有头痛、潮红及鼻衄。PDE-5可以通过口服给药，所以没有因为给药途径引起的副作用。

西地那非

优点：（1）有研究证明成年患者使用西地那非3年后，药效仍然存在。（2）西地那非的耐受性很好。

缺点：儿童使用西地那非存在争议。START-1试验发现使用中剂量以及高剂量西地那非组血流动力学得到改善。而STARTS-2试验证明儿童使用高剂量的西地那非的生存率较低。

美国食品药品监督总局（US FDA）不建议儿童使用西地那非，而欧洲药品管理局（EMA）推荐儿童使用西地那非但是禁用大剂量。美国儿童肺动脉高压网认为儿童使用小剂量西地那非是安全的并同意EMA的观点，但是药物对儿童的长期影响血药进一步研究。

他达拉非

优点：（1）药物耐受性好，安全性高。（2）有研究证明成年PAH患者使用他达拉非16周后，运动耐量、血液动力学状态以及生活质量都得到改善，病情恶化时间延迟。使用62周后，改善运动耐量的作用依旧存在。

缺点：缺乏儿童患者使用他达拉非的数据。

在一项回顾性单中心队列研究中，研究对象是33名患儿，其中29名患儿是由服用西地那非改为他达拉非，这29名患儿的mPAP、PVR以及肺/体循环血管阻力比值均得到改善，而运动耐量、脑钠肽和心脏指数并没有明显改善。另外4名患儿在开始治疗时就使用他达拉非，这4名患儿的临床症状和血流动力学状态都得到改善。

新型药物

瑞司瓜特

瑞司瓜特(riociguat)是一种可溶性鸟苷酸环化酶激动剂。于PDE-5抑制剂相比，该药物作用于NO途径的上游，直接激活鸟苷酸环化酶而提高环鸟甘酸水平。该药物可同NO协同作用，也可以独立于NO作用。有试验表明，同用药前和安慰组对比，成年PAH患者在用药12周后运动耐量、临床症状和血液动力学状态可以得到明显改善。但该药物缺少针对儿童的研究数据。

Selexipag

Selexipag是一种口服选择性前列环素受体激动剂。II期试验表明43名成年PAH患者在原有的治疗基础上加用Selexipag17周后PVR得到改善，该药物耐受性较好。III期试验正在进行中。但该药物缺少针对儿童的研究数据。

伊马替尼

伊马替尼是一种酪氨酸及酶抑制剂。研制该药物的最初目的是为了治疗慢性粒细胞白血病。

伊马替尼抑制了血管平滑肌细胞增生。该药物主要是抗增殖作用。

优点：有研究证明伊马替尼对严重的PAH有效。

缺点：有严重不良事件被报道，其中包括硬脑膜下血肿。但该药物缺少针对儿童的研究数据有关部门撤回了关于伊马替尼用来治疗PAH的许可。

目前有研究提出了造成调控肺动脉压新途径，许多新型药物就是针对新的途径。这些药物包括针对Rho/Rho激酶信号通路的Rho激酶抑制剂和可以再生修复已经受到损害肺微血管的内皮祖细胞。

联合用药

联合用药的原理是针对三条经典通路中的两条或者三条通路的疗效优于只针对一条通路。随着联合用药的研究数据越来越多，联合用药的推荐等级和证据等级都升高。但是这些研究数据均是基于对成人患者的研究。

ERA＋PDE-5抑制剂

有研究证明成年PAH患者使用ERA和PDE-5抑制剂可有效改善运动耐量、功能状态和血液动力学状态，其效果优于单独使用其中某种药物。在PDE-5抑制剂治疗的基础上加用马西替坦可以改善疾病的不良转归。联用药物的耐受性较好。更有研究表明在使用ERA治疗或者肺静脉注射前列环素类似物治疗基础上加用瑞司瓜特疗效更好，安全性也较好。

ERA/ PDE-5抑制剂＋前列环素类药物

成年患者在长期静脉注射依前列醇的基础上加用西地那非可以改善临床症状和血液动力学状态，并可以延迟疾病恶化时间。在口服ERA类药物和/或PDE-5抑制剂治疗无效基础上加用吸入性曲罗尼尔或吸入性伊洛前列素可有效改善功能状态、运动耐量及血液动力学状态。

吸入性伊洛前列素可以延迟疾病恶化时间，而吸入性曲罗尼尔的药效可以长达24个月。皮下注射曲罗尼尔加用波生坦也有较好的治疗效果。

许多研究证明成人患者在单药治疗无效的基础上加用药物可以获得较好的效果。缺少针对儿童的研究数据。最近一份针对275名患童的研究表明，联合用药的生存率优于单药治疗，并于PAH类型无关。

另外一项针对24名患儿的研究表明在波生坦治疗的基础上加用西地那非可以有效改善WHO功能分级和6分钟步行距离，而单用波生坦的患儿病情恶化。加用西地那非患儿的生存率比单用波生坦的患儿高。患有重度PAH的患儿加用吸入性或者皮下注射曲罗尼尔科改善临床和血流动力学状态。

尽管目前的研究表明联合用药在成年患者和儿童患者人群中都有较好的效果。但是何时联合用药，怎样联合用药，各种类型PAH联合用药的规律仍然需要进一步研究

非药物治疗

非药物治疗意在维持心脏射血量并减少右心负荷。非药物治疗可以作为缓解症状或者为肺移植过度的一种治疗选择。

房间隔气囊造口术

房间隔气囊造口术（BAS）通常用于IPAH晚期患者或/和晕厥反复发作的病人。晕厥是儿童患者人群中常见的症状，所以BAS在儿童患者人群中较为常用。

优点：（1）许多针对儿童患者和/或成年患者的小规模研究表明BAS可以改善临床和血流动力学状态。（2）BAS可以通过延长用以等待肺移植的过度时间来提高生存率。

缺点：（1）会增加左室前负荷和心输出量，并降低全身动脉血氧饱和度。（2）是有创性操作，会带来相应的危险，特别是在PAH患者这样的高位人群中。

在有房压力严重升高的患者人群中，由于可能会产生大量的右向左分流而造成致命的低血氧，故死亡率会增加。所以建议不要等右向左分流这种血流动力学变化出现以后才考虑行BAS。

Pott分流

Pott分流是一种连接肺动脉和降主动脉的吻合术，人工造成肺血管系统向全身系统血液分流。这种技术适用于肺动脉压力超过体循环压力的患者，同时也适用于 右室压力重度升高患者。

优点：同BAS相比，该方法的可以直接降低右心室负荷。（2）术后低血氧只会出现在下肢缺点：术后死亡率较高。

针对两个患儿的病例个案报道和一项针对8名IPAH终末期患儿的回顾性多中心研究表明Pott分流技术可以改善功能状态和运动耐量，降低血清中BNP含量，并且对右室具有短期和长期的改善效果。但是，多中心研究也表明该操作的术后死亡率高达25%。更多更大规模的针对该操作的研究需要被进行。

主动脉缩窄术

主动脉缩窄术是建立在心室-心室反应基础上的操作。该理论认为右心疾病可以改变左室功能，反之亦然。最近的一项针对23例慢性右心室压力升高兔子模型的研究表明大动脉缩窄可以改善两侧心室功能，并且阻止心肌重构。但是目前没有针对人的研究，故该操作的评估依旧需要大量试验。

肺（心脏）移植

肺（心脏）移植一直是PAH终末阶段的的治疗选择。由于心脏可以恢复到原来的功能和大小，多以经常使用的是肺移植。对于儿童，IPAH是肺移植第二大适应症。由于肺移植有较大的危险，故当患者在使用最大药物治疗基础上PAH仍然进展并严重时才选择肺移植。

一些小规模研究表明肺移植可以改善WHO功能分级，改善右室功能和生存率，中位生存期为45-70个月。这些研究的对象中包括儿童IPAH患者。儿童PAH肺移植的生存率等于或者高于儿童肺囊性纤维化行肺移植的患者。一个儿童是否进行肺移植，何时进行肺移植在目前都没有定论。这些问题主要取决于专家判断或者是否有供体肺。

总之在过去的5年间针对尽管针对儿童PAH患者药物治疗的研究非常有限，但是有限的数据表明

（1）药物治疗对儿童同样有效。

（2）除了西地那非的儿童应有有争议以外，其他的药物对于儿童的耐受性和安全性都较好。

（3）针对不同生理途径的联合药物治疗效果要优于单药治疗，在儿童患者也一样。

（4）作用于新病理生理途径的新型药物可以改善儿童PAH患者生存质量和生存率。

（5）儿童患者可以选择非药物治疗，相信非药物治疗会在儿童PAH治疗指南中占据一席之地。

治疗方案

制定最优治疗的用药方案同新药研发一样重要。怎样选择药物，何时开始药物治疗，何时开始联合药物治疗以及怎样选择联合用药这些问题亟待解决。

指导成人PAH治疗的是目标明确的治疗方案。医生的目标是达到预先确定的临床缓解状态，而不是仅仅缓解恶化的临床状态。如果3-6个月后，治疗目标仍然没有达到，就需要考虑调整治疗方案。

PAH的治疗目标在于改善生活质量，提高生存率。因此治疗目标应该可以代表改善的生活质量，比如症状缓解和运动耐量提高。同时治疗目标也应有针对不良转归（死亡，肺移植）发生概率下降的临床估量。

因此作为治疗目标的变量要么可以直接反应生活质量，要么符合以下标准：（1）与病情转归关系密切（2）治疗可以影响其数值（2）治疗所导致的数值的改变可以反应疾病转归的改变。

目前针对成年患者的治疗目标是在2013年世界肺动脉高压讨论会（WSPH）上提出的。PAH最优预后标准包括：WHO功能分级为I~II、超声心动图及心脏磁共振检查中右室大小及功能正常或者接近正常，心导管检查中右房压＜8mmHg且心脏指数＞2.5~3l/min/m2、6分钟步行距离＞380~440米、心肺功能运动试验中氧耗峰值＞15 ml/min/kg、血浆中N-BNP或BNP水平正常。

基于以上专家建议，WSPH儿童工作组为IPAH患儿提出了治疗法则。在该法则中，专家根据治疗目标提出风险预测。（表1）

 临床症状

儿童PAH的临床症状包括：休息或/和运动中发生的呼吸困难、运动耐量下降、晕厥、疲劳和胸痛，这些都会严重影响生活质量。减少这些症状是可以有效改善生活质量，可以作为治疗儿童PAH的治疗目标。尽管目前并没有针对儿童晕厥和生存率之间关系的研究，但开始治疗后出现晕厥是疾病恶化的标志，根据专家建议，需要升级治疗方案。

身高体重的年龄标准化评分

PAH患儿会发生发育停滞。研究表明身高体重的年龄标准化评分低同生存率低有关。但是在另外两项研究中，这种关联关系不存在。此外，开始用药不能带来生长发育重新回归正常，所以身高体重的年龄标准化评分不能作为治疗目标。

WHO功能分级

WHO功能分级是一项主观评判患者临床状况的无创性检查。可以作为成人患者的治疗目标。在婴幼儿患者人群中，该项检查评估起来有难度。许多儿科研究证明WHO功能分级是预测疾病最后转归的有力指标，并且可以受治疗影响。WHO功能分级在儿童患者人群中是一个可以反映临床状态的参数。儿童PAH治疗目标是达到或者保持WHO功能分级I~II。

6分钟步行试验

在成人PAH患者人群中，经常用6分钟步行试验来评估临床状态。但最近一项Meta分析指数6分钟步行试验的改善并不能改善疾病最后的转归。儿童进行6分钟步行试验有许多限制因素：婴儿不会走路；幼儿在试验过程中会分心；发育迟缓可能会影响研究结果。但是对于7岁以上儿童安全可靠。

但是许多年龄小于7岁的患儿需要诊断。目前已有研究对该试验的意义在儿童PAH患者人群应用的结论并不统一，所以需要更多研究。但是同成人一样，儿童经过治疗后可以改善6分钟步行试验的结果。由于运动耐量的提高可以影响生存率，所以6分钟步行试验可以作为儿童PAH的治疗目标。

心肺功能试验

在成年患者人群中，心肺功能试验（CPET）是可预测生存率的指标。目前并没有关于治疗与其关系的研究。在幼儿人群中CPET可行性受到限制。一项针对40名患儿的研究证明氧耗峰值于mPAP和PVR有关。CPET还可以作为6分钟步行试验的补充。目前没有针对CPET和儿童患者生存率关系的研究。所以CPET在目标明确的诊疗策略中的价值依然不清楚。

NT-proBNP和BNP

NT-proBNP和BNP是与右室功能相关的生物标志物，可以用来预测PAH的预后。研究表明，无论在成年患者人群还是儿童患者人群，血清中（NT-pro）BNP同生存率密切相关。最近有研究表明在成人患者人群中，治疗可以降低血清NT-proBNP水平并同生存率的提高相关，故NT-proBNP可以作为治疗目标。

在儿童患者人群中，治疗所致血清（NT-pro）BNP水平变化同WHO功能分级、6分钟步行距离试验及血流动力学状态变化有关。尽管目前并没有研究证明治疗所致的（NT-pro）BNP水平变化是否同生存率变化有关。WSPH的儿童工作组仍然将正常水平的（NT-pro）BNP作为治疗目标，并将其作为随访常规观察指标。

超声心动图和心脏磁共振

超声心动图和心脏磁共振是针对右室功能的无创检查。在成人及儿童患者人群中，治疗前的超声心动图和心脏磁共振结果同生存率相关。超声心动图和心脏磁共振对治疗的指导作用需要进一步的研究。WSPH儿科工作小组建议在发现严重进展中的右室功能不全或者心包积液时，需要升级治疗策略。

血液动力学参数

血液动力学参数是在任何年龄段都可以观察的客观指标。在成年患者人群，血液动力学状态可以预测生存率。最近有研究证明治疗所致的心指数和混合血氧饱和度同生存率的变化相关，可以作为治疗目标。

在儿童患者人群中，右室压力、 肺血管阻力指数、心指数及肺/体循环血管压力比值同生存率均相关。治疗可以改善血液动力学状态。对儿童行有创的心导管检查通常需要镇静药物或者麻醉药物，这就带来一定危险性。儿童患者在专业医疗中心行心导管检查出现严重并发症的概率为4~6%。WSPH儿科工作组将血液动力学变量作为潜在的治疗目标。

一些医疗中心可以在随访过程中重复行心导管检查。但是必须遵循的原则是这些医疗中心必须是经验和专业治疗足够的团队，可以将检查的风险降至最小。

治疗方案需要逐步调整直至最适合，而不能当病情已经恶化才去升级治疗方案。由于目前缺少针对儿童PAH治疗目标的研究，WSPH儿童工作组推荐了几个指标作为治疗目标，其中包括：临床症状、WHO功能分级、(NT-pro)BNP、右室影像检查、血液动力学参数。当然，这些变量作为治疗目标的合理性还需要进一步印证。

专家点评

尽管越来越多针对PAH的药物被研发，儿童PAH的预后仍然不良。目前急需更合理的针对儿童的治疗指南。

但是针对儿童的对照研究被许多困难制约：（1）由于该疾病较为罕见，所以在获得足够的病例数方面存在困难。（2）目前一些常用PAH药物的使用标准指出不建议儿童使用，这就为研究设计带来了难度。（3）缺少针对儿童的有效指标。比如说监管机构不接受有创性的血流动力学检查参数作为指标。

IPAH患儿同PAH合并先天性心脏病（PAH-CHD）患儿的治疗是否相同？大多数研究认为IPAH患儿需要采用特殊的PAH治疗方案。然而越来越多的数据表明除了CCB类药物之外，PAH药物对两组疾病的疗效相似，预后也相似。尽管长期以来PAH-CHD的预后被认为优于IPAH，但最新数据表明两者的不良预后相似。

基于最新的研究，笔者们认为IPAH患儿同PAH-CHD患儿可以使用同一治疗方案。但是针对患儿个体出现的实际问题需要实际解决，如右向左分流的患儿需要中心静脉置管。

5年展望

在未来5年中，治疗PAH的方法将会越来越多。针对新途径的药物将会被研发，疗效会在临床对照研究中被评估。药物在儿童患者人群中的作用需要设计良好的对照研究去证明。在药物治疗的基础上，非药物治疗需要引起重视。特别是Pott分流针对短期及长期预后的作用需要进一步研究。

在接下来的几年中，针对儿童的PAH数据将会来自于新的或者重新设计的注册研究。这些注册研究可用于评估和鉴定新的治疗目标。儿童PAH指南将会被确定。可以逆转右室功能不全的新的治疗方法有望被发现。

要点

（1）动脉性肺动脉高压（PAH）是一种严重进展的少见疾病，预后较差。随着发现PAH药物和制定循证依据充分的指南。成人PAH生存率得到明显改善。

（2）成人PAH与儿童PAH在病理生理、潜在因素、临床表现及最终预后方面都有明显不同。故成人PAH的治疗方案不能简单复制用于儿童。

（3）少量有效的临床研究数据表明PAH药物用于儿童也同样有效。儿童PAH生存率得到改善，但是依旧不客观。

（4）成人PAH治疗需要达到提前制定的临床目标以指导临床治疗方案，该方法可以应用于儿童。但是目前缺少儿童PAH有效治疗目标。

（5）第五届世界肺动脉高压讨论大会儿童工作组推荐了一些可以作为儿童PAH治疗目标的指标，其中包括：临床症状、WHO功能分级、脑钠肽/氨基末端脑钠肽前体、右心室影像学检查、有创血流动力学检查。

（6）需要展开进一步研究建立和评估这些潜在治疗标准，这对完善和治疗PAH治疗，改变儿童PAH不良预后具有重要意义。