一例60岁的女性突发晕厥伴呼吸困难，送至医院急诊科就诊。
在救护车上经面罩吸氧，血氧从71%升到99%。入院后患者病情稳定，既往无类似事件。心电图示：正常窦性心律，不完全右束支阻滞，ST段压低，T波倒置。血常规示：血小板计数为120000/mm³，血CO2为20.9/L，D-二聚体高于10000/mm3。其余未见明显异常。
一、鉴别诊断
关键特征是那些突发症状，低氧血症和正常的肺部相关检查结果。
突发的呼吸困难和晕厥可见于心肌缺血、心律失常、气胸、心包填塞和肺栓塞。低氧血症可见于支气管痉挛、继发于心肌缺血的急性肺水肿、误吸胃内容物。然而，正常的肺部相关检查结果否定了这些假设。最后只剩下肺栓塞符合一系列的症状和检查结果。
ST段和T波的改变并无急形心梗的特异性，但不完全右束支阻滞符合右心功能不全，也支持肺栓塞的诊断。D-二聚体高于正常水平，也增加了静脉性血栓栓塞的可能性。
主治医生建议行床边聚焦心脏超声（FOCUS）和CT肺动脉造影检查，进一步确诊肺栓塞。
1.聚焦心脏超声
聚焦心脏超声示：未见心包积液，左室功能较好，右室扩大且右室壁运动减弱，符合右心功能不全的表现。而且，右室游离壁运动减弱而心尖部运动正常。这些超声结果都指示McConnell征，支持急性肺栓塞。且在右房观察到一移动性回声结构，怀疑血栓或团状物（见图1）。总的来说，还是支持急性肺栓塞。
图1 聚焦心脏超声成像
2.其他影像学检查
CT示：所有肺叶中肺动脉充盈缺损，节段动脉从远处延伸，提示广泛肺栓塞（见图2）；心脏检查发现右心室不对称扩张，提示右心功能不全（见图2）。小腿CT静脉造影发现左腿有深静脉血栓。
图2 胸腔CT扫描
3.栓塞的血块从哪里来的？
CT肺血管造影显示充盈缺损，CT静脉造影可见残余血栓，都进一步确定了是肺血栓栓塞。FOCUS检查所显示的右心房移动性回声物质或许是肿瘤或者感染所致，但对于急性肺栓塞的患者而言，更倾向于右心房的残余血栓，或者过境血块。
过境血块极易引起肺栓塞，可见于近4%的病例，且死亡率可达45%。几乎所有的死亡都发生在第一个24h之内，所以需要快速而又积极的治疗。
二、临床诊断
急性大块肺栓塞。
三、治疗方案
早期使用静脉注射华法林抗凝治疗和介入治疗。
1.肺栓塞应急小组（PERT）
该小组由多学科的专家组成，涉及心血管、心外手术、超声心动图、急诊医学等诸多领域。小组专家通过远程网络会议的方式，根据病情提供即时的治疗方案。
2.溶栓治疗
通过静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），行系统溶栓治疗。当然，考虑到大出血风险和颅内出血的可能，行系统溶栓治疗也有所顾忌。
至于导管直接溶栓，主要优势在于溶栓剂的使用剂量较低。但该患者疑似有过境血栓，术间导管有捅破血块的风险。另外，t-PA注入肺动脉后，也很难溶解右心房中的血块。导管可以置入腔静脉中，但是t-PA却会因此流出心脏，并进入非阻塞的肺动脉，导致接触血块的剂量减少。
3.血栓切除术
真空吸引取栓术可用于移除右心房和近端肺动脉的大块血栓，相对于开放性手术，创伤较小。但有分裂血块，继而形成小块血栓进入体循环的风险。
至于外科治疗，主治医生认为，如果该患者行外科血栓切除术，有90%的胜算。另外，如果同时存在卵圆孔和室间隔缺损的话，行此手术也可以顺便修补。
经过讨论，专家组决定根据超声心动图评估心功能，并排除卵圆孔缺损的可能，然后再选择去除血栓的方式。
4.超声心动图
患者在急诊科行床边FOCUS检查，15min后，继续行经胸超声心动图检查。以进一步确定床边超声检查的结果和评估血流动力学状况和右心室功能。
结果显示：右心室轻微扩大，整体收缩功能受损，右心房和右心室高负荷，三尖瓣轻度返流，右心室收缩压为46mmHg。表明右心室功能不全，且源于血流动力学损伤，意味着严重肺栓塞。
而根据过境血栓的特征，推断最可能来自深静脉血栓（见图3和视频1、2）。
图3 超声心动图
该过境血栓总长度为8cm。从多重影像上可以看出，血块定植在右心房，舒张期偶有脱出至右心室，可能连接在下腔静脉瓣和房间隔上。左心房可见可移动性的回声灰度（见图3和视频3），意味着血栓可能到达左心。
专家组了解患者情况之后，考虑到有血流动力学障碍，决定在心内导管室，行紧急经食道超声心动图。结果确认通过开放性卵圆孔，可见大块栓塞（见图4和视频4、5），也解释了左心房见到的可移动性回声灰度。
图4 外科去血栓手术照片
术间顺利置入下腔静脉过滤器，未见特殊异常。为了预防房颤发作，术后工作较为复杂，使用过了β—受体阻滞药和胺碘酮。术后针对双腿静脉系统的非有创二维超声成像显示：阻塞性血栓遍及左侧股静脉、腘静脉和小隐静脉。
随访结果良好，无特殊异常，遂准备制定取出过滤器的计划。
5.远期康复护理
专家组认为该患者的情况可能属于无诱因的血栓栓塞事件，根据目前的治疗指南，推荐使用终身抗凝的治疗方案。
如果无诱因的血栓栓塞事件假设成立，那么有必要进行肿瘤方面的筛查。如果发现肿瘤，那么抗凝治疗方案将会受到影响，复发率也会发生变化。所以，考虑定期检查。
至于对深静脉血栓形成或肺栓塞复发的预测，可以考虑检查D-二聚体水平。由于患者仍有复发的风险，需慎重停止抗凝治疗。
四、最终诊断
急性大块肺栓塞伴经右心房的过境血块以及残余深静脉血栓形成。
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