2014年9月23日美国心脏病学会 (ACC)和美国心脏协会(AHA)在线发表了2014非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南,该指南是对2007年 ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。现编译要点与读者分享。
一、前言
美国每年都有超过625000人遭受NSTE-ACS影响,几乎3/4的急性冠脉综合征(ACS)患者属于NSTE-ACS。初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为「溶栓后缺血症状引导治疗」理念。
本指南的写作委员会(GWC)包括了各个相关领域的专家,集思广益,旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南(CPG),为NSTE-ACS患者提供可选择的治疗方案。
二、了解ACS
ACS指的是由于冠状动脉血流急剧减少,引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状(见图1)。鉴别要点是心电图(ECG)上显示ST段抬高或者左束支传导阻滞,需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗,再通可能完全闭塞的冠状动脉。
图 1 急性冠脉综合征示意图
在美国,ACS发病的平均年龄是68岁,男女比例为3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史,ACS是冠心病(CAD)的初始症状。每年有超过780000个美国公民会遭受一次ACS,其中近70%的人演变成NSTE-ACS患者。而且NSTE-ACS患者的合并症比ST段抬高型心肌梗死(STEMI)多。
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时,即可发生心绞痛。
病因通常是冠脉阻塞造成的,也可由其他原因引起,如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。
三、初始评估与治疗
1、临床评估和初步评价
(1)I类推荐
疑似ACS患者应根据ACS和不良预后的可能性进行风险分层,以决定是否需要住院治疗,协助治疗方案的抉择。(证据等级:B)
疑似ACS且有高危特征(如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥/晕厥前状态或心悸)的患者应即刻转送急诊科(ED),如果条件允许,输送全程需有紧急医疗设备支持。(证据等级:C)
(2)IIb类推荐
严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境,考虑转送ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。(证据等级:C)
2、NSTE-ACS鉴别诊断
(1)非缺血性心血管源性的胸痛(如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等)
(2)源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括:
①肺源性(如肺炎、肋膜炎、气胸等)
②胃肠道源性(如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等)
③肌肉骨骼源性(肋骨软骨炎、颈椎神经根病变)
④精神障碍
⑤其他病因(链状细胞危象、带状疱疹等)
3、早期风险分层
(1)对于预后的推荐内容概要:早期风险分层
推荐内容 | 推荐类别 | 证据等级 |
对于症状显示为ACS的患者,应快速确定ACS的可能性,在设备到手10 min之内行12导联ECG检查。 | I | C |
对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者,每隔15 min到30 min行ECG检查 | I | C |
对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测((cTnI or cTnT) | I | A |
对于症状显示为ACS的患者,症状发生的时候和3 h-6 h后,行心肌肌钙蛋白检测((cTnI or cTnT) | I | A |
运用风险评分评估NSTE-ACS患者预后 | I | A |
合理利用风险分层模式制定治疗方案 | IIa | B |
对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者,需补充做V7、V8、V9导联 | IIa | B |
对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者,可以考虑持续采用12导联ECG进行监控 | IIb | B |
对于疑似ACS的患者,可以考虑用BNP或NT–pro-BNP评估风险 | IIb | B |
(2)对于心脏生物标志物和 MI 通用定义的推荐内容概要
推荐内容 | 推荐类别 | 证据等级 |
诊断 | ||
对于所有疑似ACS的患者,症状发生的时候和3 h-6 h后,行心肌肌钙蛋白检测((cTnI or cTnT) | I | A |
对于有心电图和/或中/高风险ACS,但初始肌钙蛋白水平正常的患者,6 h后再检测肌钙蛋白水平 | I | A |
症状不明确时,需考虑呈现时间,以评估肌钙蛋白值 | I | A |
运用当今的肌钙蛋白检测技术,CK-MB和肌红蛋白都无益于诊断ACS | III:无益 | A |
预后 | ||
肌钙蛋白水平升高有利于短期和长期预后 | I | B |
对于MI患者,每隔3-4d重测1次肌钙蛋白值,评估梗死和坏死情况 | IIb | B |
可考虑检测BNP,进一步了解预后 | IIb | B |
四、早期医院护理
对于有NSTE-ACS相关症状的患者,包括症状复发、心电图缺血样改变或者心肌肌钙蛋白阳性的患者,可收入院治疗。治疗目标是快速解除缺血状态,防止进一步演变成心梗和死亡。
1、规范化的内科药物治疗
早期医院护理的推荐内容概要
推荐内容 | 推荐类别 | 证据等级 |
氧气 | ||
仅在氧饱和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血症的高危特征时,行辅助供氧 | I | C |
硝酸酯类药物 | ||
若为持续缺血性疼痛,舌下含服硝酸甘油,每3 min1次,共3次,接着再评估静脉硝酸甘油(IV NTG)的需要 | I | C |
出现持续缺血、HF或高血压,行IV NTG | I | B |
若近期服用过磷酸二酯酶抑制剂,禁止使用硝酸酯类药物 | III:有害 | B |
镇痛治疗 | ||
若出现持续胸痛,不管目前服用抗缺血药物的剂量有多大,可考虑行IV 硫酸吗啡 | IIb | B |
对于住院治疗的NSTE-ACS患者,使用NSAIDs药物(除了阿司匹林)会增加MACE的风险,故不应早期使用,住院期间终止给药 | III:有害 | B |
β-受体阻滞剂 | ||
在无HF、低输出量状态、心源性休克风险或其他禁忌症的情况下,争取在第1个小时内早期口服β-受体阻滞剂 | I | A |
若伴随出现NSTE-ACS、稳定型HF和收缩功能降低,则推荐使用琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔的缓释剂 | I | C |
对初始有禁忌症的患者重新评估,确定后续是否有使用意义 | I | C |
对于LV功能正常的NSTE-ACS患者,可以考虑持续用药 | IIa | C |
当出现休克的高危因素时,使用Iv给药有风险 | III:有害 | B |
钙通道阻滞剂CCBs | ||
若复发缺血症状,则行非二氢砒啶类CCBs治疗,禁忌症为LV功能不全、心源性休克风险增加、PR间期>0.24s或者2度/3度房室传导阻滞(无起搏器) | I | B |
在无相关禁忌症情况下,使用β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后复发缺血症状,给予口服非二氢砒啶类治疗 | I | C |
若出现缺血症状,但服用β-受体阻滞剂无效、有禁忌症或引起严重的副作用,则给予CCBs治疗 | I | C |
对于冠状动脉痉挛的患者,推荐使用长效CCBs和硝酸酯类药物 | I | C |
在无β-受体阻滞剂的情况下,禁止使用释剂型硝苯地平 | III:有害 | B |
胆固醇治疗 | ||
对无禁忌症的患者,在早期或持续使用高强度的他啶类药物治疗 | I | A |
行空腹血脂检查,最好是在24 h之内 | IIa | C |
2、对确诊或疑似 NSTE-ACS 患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要
推荐内容 | 剂量和特殊禁忌症 | 推荐类别 | 证据等级 |
阿司匹林 | |||
起病后尽快给予所有无禁忌症的NSTE-ACS患者非肠溶型阿司匹林咀嚼片 | 162 mg–325 mg | I | A |
无限期使用阿司匹林维持剂量 | 81 mg/d–162 mg/d | I | A |
P2Y12抑制剂 | |||
无法应用阿司匹林的患者,应给予负荷剂量的氯吡格雷治疗,并继以每日维持剂量治疗 | I | B | |
对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗,且无禁忌症的患者,推荐应用P2Y12抑制剂联合阿司匹林治疗12个月 -氯吡格雷
-替卡格雷 | I | B | |
负荷剂量300-600 mg后以75 mg/d维持 | I | B | |
负荷剂量180 mg后以90 mg/d维持 | I | B | |
对于行PCI冠脉支架手术的患者,维持P2Y12抑制剂治疗(氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷)至少12个月 | I | B | |
对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略的患者,替卡格雷优于氯吡格雷 | IIa | B | |
GP IIb/IIIa抑制剂 | |||
对接受早期侵入性治疗和DAPT治疗且有中高危特征(如肌钙蛋白阳性)的患者应用GP IIb/IIIa抑制剂 | 优先考虑依替巴肽或替罗非班 | IIb | B |
非口服的抗凝和纤溶治疗 | |||
住院期间或PCI术后给予皮下注射(SC)依诺肝素 | 每12 h皮下注射1 mg/kg(肌酐清除率<30 mL/min的患者减少剂量至1 mg/kg/d),初始IV剂量为30 mg | I | A |
仅对行诊断性血管造影或PCI的患者给予比伐卢定治疗 | 负荷剂量为0.10 mg/kg(遵循0.25 mg/kg/h),对同时DAPT治疗的患者仅限临时应用GP IIb/IIIa抑制剂治疗 | I | B |
住院期间或PCI术前给予皮下注射磺达肝素 | 每日2.5 mg | I | B |
当PCI术后应用磺达肝素治疗时,附加抗凝治疗降低IIa因子活性 | I | B | |
给予IV UFH48 h或者持续到行PCI | 初始负荷剂量60IU/kg (最大4000 IU),初始输注12 IU/kg/h (最大1000 IU/ h) | I | B |
对于NSTE-ACS患者不推荐使用静脉纤溶治疗 | III:有害 | A |
五、心肌血管重建
关于冠状动脉血管重建的适应症、优势和重建手术的抉择(PCI或CABG)等的指南推荐,已经发布在2011年PCI指南、2011年CABG指南和2012年稳定型缺血性心脏病指南,本文不再赘述。2014年的指南主要更新了心脏病指南的部分内容。
其中,稳定型缺血性心脏病和NSTE-ACS患者的治疗方案主要不同点在于,NSTE-ACS患者更适合采用血管重建治疗。因为ACS所引起的心肌缺血更容易演变成心梗,甚至死亡。另外,ACS患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。
在血管重建术式的选择上,也存在许多影响因素。一般而言,多血管疾病的范围和复杂程度越大,CABG的预后会比多血管PCI的预后更好一些。
六、后期医院护理、出院以及出院后的护理
NSTE-ACS患者的治疗目标是尽可能地恢复患者日常活动能力,根据情况调整治疗方案,纠正不良生活方式和危险因素。有NSTE-ACS症状的患者即高危人群,后续的心血管疾病预防工作便显得特别有效。
一般而言,即使患者出院,住院期间的抗缺血药物治疗方案也应该继续维持,而抗血小板或抗凝治疗药物则应该调整为门诊治疗方案。
出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主,如控制缺血症状、处理主要危险因素,如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等。治疗方案也应该根据住院期间的检查结果、CAD的危险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。
简单易记的「ABCDE」治疗方案仍然可以有效指导治疗:
A——阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂
B——降压、β-受体阻滞剂
C——戒烟、降低胆固醇
D——合理饮食、控制糖尿病
E——运动、教育
七、特殊病患群体
特殊病患群体的推荐内容概要
推荐内容 | 推荐类别 | 证据等级 |
老年NSTE-ACS患者(≥ 75岁) | ||
对于老年患者(≥ 75岁),合理应用药物治疗、早期侵入性治疗和血管重建治疗 | I | A |
个体化药物治疗,根据老年患者的体重和肌酐清除率调整剂量,减少各种原因引起的不良事件 | I | A |
制定以老年患者为中心的治疗方案,充分考虑患者的个人意愿、并发症、功能和认知状态以及预期寿命 | I | B |
应用比伐卢定加普通肝素,有着近似于GP IIb/IIIa的效果,且出血风险较低 | IIa | B |
血管重建治疗更适合选用CABG,特别是有糖尿病和多血管病变的患者,有利于提高生存率,减少心血管疾病事件 | IIa | B |
心衰(HF)患者 | ||
和无HF患者的风险分层指南和推荐内容一样 | I | B |
综合考虑CAD程度、相关的心脏病变、左室功能不全和已行的血管重建治疗 | I | B |
心源性休克 | ||
由于出现心脏泵衰竭,早期行血管重建治疗 | I | B |
糖尿病(DM)患者 | ||
采用与无DM患者类似的药物治疗、辅助检查和血管重建治疗 | I | A |
CABG术后患者 | ||
采用抗血小板和抗凝治疗以及早期侵入性治疗策略 | I | B |
手术所致NSTE-ACS患者 | ||
对于非心脏手术所导致的患者采用药物治疗方案 | I | C |
对手术所致NSTE-ACS患者直接采用根除病因的治疗方案 | I | C |
慢性肾疾病(CKD)患者 | ||
评估肌酐清除率,根据药物动力学数据调整药物剂量 | I | B |
对行冠脉和左室血管造影的患者,充分补液 | I | C |
对轻度(2期)和中度(3期)CKD患者考虑侵入性治疗策略治疗 | IIa | B |
女性患者 | ||
采用和男性同样的药物治疗,注意抗血小板和抗凝药物剂量 | I | B |
对于有NSTE-ACS症状和高危特征(如肌钙蛋白阳性)的女性患者,采用早期侵入性治疗 | I | A |
对于孕妇,若缺血指导策略无法应付威胁生命的合并症,则考虑心肌血管重建治疗 | IIa | C |
对于低危特征的女性患者,不应采用早期侵入性治疗 | III:无益 | B |
贫血、出血和输血患者 | ||
评估所有患者的出血风险 | I | C |
根据体重制定抗凝和抗血小板治疗,并为CKD患者调整用药 | I | B |
对于血流动力正常且血红蛋白水平>8 g/dL的患者,常规输血无益 | III:无益 | B |
服用可卡因和甲基苯丙胺的患者 | ||
对近期有服用可卡因和甲基苯丙胺的患者,采用常规治疗。急性中毒征兆者和应用β-受体阻滞剂者例外。 | I | C |
对于有急性中毒征兆、高血压和心动过速的患者,可单独应用苯二氮卓类药物或者联合使用硝酸甘油治疗 | IIa | C |
对于近期有服用可卡因和甲基苯丙胺且有急性中毒征兆的患者,不应使用β-受体阻滞剂治疗 | III:有害 | C |
血管痉挛性心绞痛(变异型心绞痛)患者 | ||
单独使用CCBs或者联合使用硝酸酯类药物 | I | B |
应用HMG-CoA还原酶抑制剂、戒烟和纠正动脉粥样硬化危险因素 | I | B |
对偶发胸痛和短暂ST段抬高的患者,应用冠脉造影检测严重的冠脉疾病 | I | C |
对疑似变异性心绞痛,但临床条件和非侵入性检查无法确诊时,可以考虑在冠脉造影期间做激发试验 | IIb | B |
冠脉血管造影正常的ACS患者 | ||
若疑似内皮功能不全,但造影正常,可以考虑考虑应用侵入性的生理评估(如冠脉血流储备分数) | IIb | B |
应激性心肌病(章鱼壶心肌病)患者 | ||
对于有ACS和非阻塞性CAD症状的患者,考虑压力诱导型心肌病 | I | C |
行心室造影术、超声心动图或MRI,确诊或排除诊断 | I | B |
若血液动力学检查正常,则常规治疗(ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、阿司匹林和利尿剂) | I | C |
若有左室血栓,抗凝治疗 | I | C |
对于有症状的低血压患者,在无左室流出通道阻塞的前提下,给予儿茶酚胺类药物治疗 | IIa | C |
对于顽固性休克的患者,考虑使用主动脉内球囊反搏治疗 | IIa | C |
对于左室流出通道阻塞患者,考虑使用β-受体阻滞剂和甲型肾上腺素受体阻滞剂 | IIa | C |
为防止左室血栓形成,可以考虑行预防性抗凝治疗 | IIb | C |
八、结语
虽然所有指南都是经过精心研制和严格遵从循证医学原则,但从根本上来讲,仍然无法囊括所有临床情况,也不能替代临床医生个体化诊治患者。医学是一门循证学科,医学的艺术即来自于每个患者独有的临床证据。
在忠于以上原则的基础之上,该指南可作为诊治NSTE-ACS患者的最佳方案。
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